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目的分析本院低温蒸汽甲醛灭菌器灭菌失败的原因并提出有效的整改方案减低灭菌的失败率。方法对2017年6月—2018年6月“MATACHANA?LF130系列低温蒸汽甲醛灭菌器”,初期运行的100炉次作为对照组,对其发生的20例灭菌失败事件,进行原因分析并整改。并设整改后运行的317炉次作为监测组。对整改前后灭菌失败率相比较。结果在该设备投入运行的初期,100炉次中灭菌失败率高达20.00%。其中抽真空时间过长、包内化学指示卡变色不合格、人员培训等可控原因而引起的灭菌失败事件为95%;通过减低设备真空泵冷却用