“重疾险”为何纠纷多

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  重大疾病保险(以下简称重疾险)的出现,无疑可以缓解重病患者的精神压力和生活压力。但是,由于其专业性强、保单条款复杂、对重大疾病的定义与人们的认识存在差异等诸多原因,重疾险是最容易引发纠纷的险种之一。为了尽可能避免纠纷,我们先对容易产生的纠纷作一番解读。
  
  纠纷之一:对“重大疾病”的误解
  
  目前,重疾险以主险出现的,通常包括20~30类重大疾病。但是,人们心目中的重大疾病与保险公司所提供的重疾险中的“重大疾病”是有差别的。例如,艾滋病在人们心目中是不治之症,但它在大部分公司的产品中都是除外的。而患上了糖尿病、高血压、冠心病,对个体而言也是非常麻烦的,需要支出很多医疗费用的,这些“大病”却不在保障范围内。
  
  纠纷之二:对给付条件的理解不一致
  
  重疾险对于各种疾病的给付条件并不完全相同,常见的给付条件主要有以下几种:
  1.是否患过该类疾病,或者是否曾实施了某些手术。例如脑部良性肿瘤给付条件是指经过确诊且必须接受了开颅手术切除的;而重要器官移植就是指被保险人由于器官功能丧失,已经实施了肾脏、心脏、肺、肝脏或骨髓移植手术的,才算符合给付条件。
  2.患病的程度。例如保单中规定:失明指双眼视力永久完全丧失;断肢指两肢或两肢以上完全离断。这与人们通常理解的,单眼失明即为失明,单肢断肢即为断肢等显然是有差异的。
  3.以是否患病为前提,并且患病后的状态还必须满足一定条件。如脑中风,保单所指的脑中风是指必须导致永久性神经功能障碍的脑血管突发病变,而且事故发生6个月后,仍残留其指定的几种障碍中的至少一种,如完全丧失语言或咀嚼功能。
  4.以病态的延续时间或治疗时间为准。例如慢性肾衰(尿毒症)满足赔付的要求之一是必须接受定期腹膜或血液透析治疗,且透析治疗持续10个星期以上。
  
  纠纷之三:对除外责任的忽视
  
  重疾险中对某些疾病还明确地列出了一些除外责任。例如,在恶性肿瘤中明确将四类疾病排除在外,它们是第一期何杰金氏病、慢性淋巴性白血病、原位癌和除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。又如,在急性心肌梗死中,因微小梗塞所致的心绞痛是除外的。然而,消费者通常以为只要属于这类疾病就属于保障范围,而忽略了这些疾病中的除外责任。
  重疾险的专业术语非常多,不但涉及保险术语,而且涉及大量的医学术语,这些医学术语与消费者的惯用语以及临床定义有差异。再加上由于保险代理人的素质原因,在销售保单时无法详细解释或者有意不进行充分解释,只是笼统介绍疾病可以保障。如此种种,导致了重疾险纠纷的产生。
  但是,重疾险是消费者所需要的重要险种。消费者迫切地需要通俗化的重疾险合同。作为保险公司,在保险合同中有必要使用与医学临床相同的专业术语,并给予通俗的解释。同时配备具有医学知识的代理人和销售渠道为投保人提供重疾险的咨询服务。
  从消费者的角度来讲,重疾险的专业性强,消费者在购买前可根据需要,与具有医学知识的专业人士进行沟通和咨询。另外,重疾险中的某些保障责任与意外伤害险重复,例如瘫痪、严重烧伤、严重脑损伤、失明、听力丧失、肢体缺失等,它们在意外伤害险中也可保。重疾险只是保重疾中的重疾,在购买时,一定要综合考虑自己的经济条件、健康状态、现有医疗福利状况、家族健康史等。
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