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【摘要】目的利用超声心动图二维和三维图像诊断先天性膜周部室间隔缺损(VSD)合并三尖瓣关闭不全(TI)，并总结分析经导管封堵术的效果。方法选择已进行VSD封堵术的患者37例，入选条件是术前有明显的三尖瓣关闭不全（TI）。诊断依据：彩色多普勒显示三尖瓣上收缩期高速由右室向右房的逆行血流（TR），运用Simpson法测量TR的容积。疗效评估：比较术前、术后TR容积的变化。使用仪器：Philip sonos5500、iE33超声诊断仪。结果超声二维和三维图像可清晰显示VSD37例行封堵术的患者均存在三尖瓣瓣膜或腱索与VSD边缘粘连的情况,比较患者封堵术前后的TR，术前平均为(456±15) ml，术后减少平均为(177±086) ml，差异有统计学意义（P<005）。结论超声心动图二维和三维图像的结合会进一步提高超声诊断的立体定位准确性，封堵术对因粘连引起的TR有明确的治疗效果。【关键词】超声心动图室间隔缺损封堵术三尖瓣关闭不全室间隔缺损（VSD）是常见的先天性心脏病，而经导管进行的封堵术是治疗上的重大突破，其微创性和有效性受到患者和临床医生的欢迎。上海第二军医大学附属长海医院自2002年开展以来，实施了近1000例，成功率达97％左右［1,2］，其中彩色超声心动图(彩超)承担主要的筛选病例作用。本文回顾分析其中37例膜周部VSD同时伴有三尖瓣关闭不全（TI）的成功封堵病例，通过彩超图像观察TI的原因和对VSD封堵效果的影响，并研究超声三维图像在本组部分病例中的应用价值。1资料与方法
11一般资料37例先天性心脏病患者，男19例，女18例，年龄2~58岁，平均(146±62)岁，经彩色超声心动图和左心室X线造影诊断为膜周部VSD，其中1例合并房间隔缺损（ASD），均同期成功行封堵术。
12仪器与检查方法彩色多普勒超声心动图诊断仪，Philip Sonos5500配备25~55 MHz变频探头iE33配备S5-1变频探头，X3-1全容积探头。术前和术后由同一医师检查和比较，Simpson法记录心腔容积和瞬时三尖瓣反流量（TR）,利用全容积探头获取三维图像。三维图像的剪取：患者常规体位获取三维全容积图像(full volume)，获取后剪切观察，剪切方向根据心脏解剖部位，利用box和plane功能键进行上下、左右、前后面及自由旋转面剪切，获得诊断图像后以3D形式存储。封堵器：使用的封堵器为长海医院心内科和上海形状记忆合金材料有限公司研制生产的，产品专利号ZL032296487。封堵器由镍钛合金丝（001 mm）编织成管状，经热处理定型成双盘状，两盘片中间的腰部为圆柱形,腰部直径为型号大小。有对称型封堵器和非对称型封堵器等多种类型［1~3］。
13统计学处理对数据资料进行处理,计量资料采用均数±标准差表示，术前、术后两组均数采用配对t检验，以P<005为差异具有统计学意义。对VSD超声测量的大小与封堵器型号大小的比较，采用相关分析。2结果
21超声图像表现行封堵术的37例患者，超声图像术前可明确判断其VSD及邻近瓣膜功能，即三尖瓣瓣膜或腱索与VSD边缘有粘连带附着。经回顾性分析，VSD与三尖瓣（TV）之间存在粘连组织，与TR有因果关系。
22二维彩超测值VSD缺损间距平均（605±150） mm，封堵器腰部大小（835±140） mm，选用国产封堵器（对称型和非对称型）的其腰部直径最小为4 mm，最大为12 mm，封堵器型号和术前超声测值间有良好相关性，r=097。
23术前TR平均为（456±150） ml，术后TR平均为（177±086） ml，术后TR较术前减少（P<005），余瓣膜血流未出现变化。3讨论
31经导管封堵术选择合适病例是手术成功的关键因素之一［４，５］，其中VSD的缺损间距大小、形态及其与周围邻近组织的关系均会影响封堵术效果［３，５，６］，其中相关瓣膜的功能也是重点观察内容之一，对于术前已存在瓣膜功能不全，如TR是否适合封堵术及术前判断依据和术后远期效果观察等，国内报道不多。本文结合最新的心脏全容积三维图像进行分析，总结超声二维和三维图像对膜周部VSD合并三尖瓣瓣膜功能不全的显示特点及诊断依据，尤其是三维图像能进一步显示室间隔矢状剖面的解剖特点，观察VSD与周围组织的关系,尤其是三尖瓣和主动脉瓣等,分析较特殊情况下行封堵术的效果，为临床筛选病例,有效扩大适应证提供更多的影像资料。超声心动图可利用二维图像、Doppler和彩色血流显像技术来诊断，三尖瓣上收缩期的高速反流是彩超诊断TR的直接依据，但引起TR的原因有多种，如瓣环扩大、瓣膜畸形（粘连较常见）和肺动脉高压等。本组病例观察1000余例先天性VSD中合并TR的37例患者，可确定的原因是瓣膜或腱索与室间隔断端之间有粘连现象，具体诊断依据：二维图像四腔观或大动脉短轴观显示瓣膜运动时瓣下出现异常条索状组织，一端连于瓣膜，另一端连于室间隔，其随瓣膜的运动摆动幅度较大，也可与乳头肌相连三维图像观察：室间隔缺损边缘有带状结构附着，粘连带在VSD分流的冲击下会牵拉瓣膜，导致其关闭时出现偏位。当VSD被封堵后，分流消失，室间隔运动恢复，可以观察到三尖瓣及粘连带被牵拉的幅度减小，故反流减少或消失，比较本组病例封堵术前后TR的明显变化证实这一现象，其中随访最长的病例为2年，TR与术后无明显变化。所以,对明确以上原因的TR,选择合适的封堵器（根据VSD的形状选择对称或非对称型封堵器）会有良好的效果。
32本文利用的实时和全容积三维超声心动图技术，能为心脏疾病的诊断提供更丰富的信息，其可以从多个角度观察VSD和其周围瓣膜结构，目前的实时三维成像技术，能做到取图省时、操作简便，图像剪切灵便［７,８］。当然，剪切三维图像需积累经验，本组研究初步体会，首先需在二维图像上初步判断VSD部位后，在清晰的二维图像基础上获取动态全容积图像，然后进行各方位的剪切，剪切面必须平行切至VSD部位，才能显示VSD及周围关系的最清晰的图像。总之，超声心动图的图像是诊断VSD的直接依据，三维图像的应用会进一步提高超声诊断的立体定位准确性，更好地为经导管封堵术提供可靠的影像学资料。参 考 文 献
［1］ 秦永文,赵仙先,郑兴,等.自制封堵器闭合膜部室间隔缺损的疗效评价.介入放射学杂志,2004,13(2)：104-107.
［2］ 李卫萍,赵宝珍,秦永文,等.彩色多普勒超声心动图在膜周部室间隔缺损介入治疗中的应用.中华医学超声杂志（电子版）,2005,2(4):216-218.
［3］ 秦永文,赵仙先,吴弘,等.自制非对称-室间隔缺损封堵器的初步临床应用.介入放射学杂志,2004,13(2)：101-103.
［4］ 李越，王广义，王诗峰，等.超声心动图在经导管封堵主动脉窦瘤破裂中的作用.中国医学影像技术，2008,24（1）：71-74.
［5］ Michel-Behnke I,Le TP, Waldecker B,et al.Percutaneous closure of congenital and acquired ventricular septal defects-considerations on selection of the occlusion device.J Interv Cardiol,2005,18(2):89-99.
［6］ Pedra CA,Pedra SR, Esteves CA,et al.Percutaneous closure of perimembranous ventricular septal defects with the Amplatzer device:technical and morphological considerations. Catheter Cardiovasc,2004,61(3):403-410.
［7］ 候传举，邓东安，朱鲜阳，等.实时三维超声心动图诊断原发性心房肿瘤价值研究.中国现代医学杂志，2007，17（8）：974-977.
［8］ Cheng TO, Tie MX, Wang XF, et al. Real-time 3-dimensional echocardiographic in assessing atrial and ventricular septal defects: an echocardiographic surgical correlative study. Am Heart J,2004, 148(6):1091-1095.
（收稿日期：2010-10-12）
（本文编辑：郎威）
11一般资料37例先天性心脏病患者，男19例，女18例，年龄2~58岁，平均(146±62)岁，经彩色超声心动图和左心室X线造影诊断为膜周部VSD，其中1例合并房间隔缺损（ASD），均同期成功行封堵术。
12仪器与检查方法彩色多普勒超声心动图诊断仪，Philip Sonos5500配备25~55 MHz变频探头iE33配备S5-1变频探头，X3-1全容积探头。术前和术后由同一医师检查和比较，Simpson法记录心腔容积和瞬时三尖瓣反流量（TR）,利用全容积探头获取三维图像。三维图像的剪取：患者常规体位获取三维全容积图像(full volume)，获取后剪切观察，剪切方向根据心脏解剖部位，利用box和plane功能键进行上下、左右、前后面及自由旋转面剪切，获得诊断图像后以3D形式存储。封堵器：使用的封堵器为长海医院心内科和上海形状记忆合金材料有限公司研制生产的，产品专利号ZL032296487。封堵器由镍钛合金丝（001 mm）编织成管状，经热处理定型成双盘状，两盘片中间的腰部为圆柱形,腰部直径为型号大小。有对称型封堵器和非对称型封堵器等多种类型［1~3］。
13统计学处理对数据资料进行处理,计量资料采用均数±标准差表示，术前、术后两组均数采用配对t检验，以P<005为差异具有统计学意义。对VSD超声测量的大小与封堵器型号大小的比较，采用相关分析。2结果
21超声图像表现行封堵术的37例患者，超声图像术前可明确判断其VSD及邻近瓣膜功能，即三尖瓣瓣膜或腱索与VSD边缘有粘连带附着。经回顾性分析，VSD与三尖瓣（TV）之间存在粘连组织，与TR有因果关系。
22二维彩超测值VSD缺损间距平均（605±150） mm，封堵器腰部大小（835±140） mm，选用国产封堵器（对称型和非对称型）的其腰部直径最小为4 mm，最大为12 mm，封堵器型号和术前超声测值间有良好相关性，r=097。
23术前TR平均为（456±150） ml，术后TR平均为（177±086） ml，术后TR较术前减少（P<005），余瓣膜血流未出现变化。3讨论
31经导管封堵术选择合适病例是手术成功的关键因素之一［４，５］，其中VSD的缺损间距大小、形态及其与周围邻近组织的关系均会影响封堵术效果［３，５，６］，其中相关瓣膜的功能也是重点观察内容之一，对于术前已存在瓣膜功能不全，如TR是否适合封堵术及术前判断依据和术后远期效果观察等，国内报道不多。本文结合最新的心脏全容积三维图像进行分析，总结超声二维和三维图像对膜周部VSD合并三尖瓣瓣膜功能不全的显示特点及诊断依据，尤其是三维图像能进一步显示室间隔矢状剖面的解剖特点，观察VSD与周围组织的关系,尤其是三尖瓣和主动脉瓣等,分析较特殊情况下行封堵术的效果，为临床筛选病例,有效扩大适应证提供更多的影像资料。超声心动图可利用二维图像、Doppler和彩色血流显像技术来诊断，三尖瓣上收缩期的高速反流是彩超诊断TR的直接依据，但引起TR的原因有多种，如瓣环扩大、瓣膜畸形（粘连较常见）和肺动脉高压等。本组病例观察1000余例先天性VSD中合并TR的37例患者，可确定的原因是瓣膜或腱索与室间隔断端之间有粘连现象，具体诊断依据：二维图像四腔观或大动脉短轴观显示瓣膜运动时瓣下出现异常条索状组织，一端连于瓣膜，另一端连于室间隔，其随瓣膜的运动摆动幅度较大，也可与乳头肌相连三维图像观察：室间隔缺损边缘有带状结构附着，粘连带在VSD分流的冲击下会牵拉瓣膜，导致其关闭时出现偏位。当VSD被封堵后，分流消失，室间隔运动恢复，可以观察到三尖瓣及粘连带被牵拉的幅度减小，故反流减少或消失，比较本组病例封堵术前后TR的明显变化证实这一现象，其中随访最长的病例为2年，TR与术后无明显变化。所以,对明确以上原因的TR,选择合适的封堵器（根据VSD的形状选择对称或非对称型封堵器）会有良好的效果。
32本文利用的实时和全容积三维超声心动图技术，能为心脏疾病的诊断提供更丰富的信息，其可以从多个角度观察VSD和其周围瓣膜结构，目前的实时三维成像技术，能做到取图省时、操作简便，图像剪切灵便［７,８］。当然，剪切三维图像需积累经验，本组研究初步体会，首先需在二维图像上初步判断VSD部位后，在清晰的二维图像基础上获取动态全容积图像，然后进行各方位的剪切，剪切面必须平行切至VSD部位，才能显示VSD及周围关系的最清晰的图像。总之，超声心动图的图像是诊断VSD的直接依据，三维图像的应用会进一步提高超声诊断的立体定位准确性，更好地为经导管封堵术提供可靠的影像学资料。参 考 文 献
［1］ 秦永文,赵仙先,郑兴,等.自制封堵器闭合膜部室间隔缺损的疗效评价.介入放射学杂志,2004,13(2)：104-107.
［2］ 李卫萍,赵宝珍,秦永文,等.彩色多普勒超声心动图在膜周部室间隔缺损介入治疗中的应用.中华医学超声杂志（电子版）,2005,2(4):216-218.
［3］ 秦永文,赵仙先,吴弘,等.自制非对称-室间隔缺损封堵器的初步临床应用.介入放射学杂志,2004,13(2)：101-103.
［4］ 李越，王广义，王诗峰，等.超声心动图在经导管封堵主动脉窦瘤破裂中的作用.中国医学影像技术，2008,24（1）：71-74.
［5］ Michel-Behnke I,Le TP, Waldecker B,et al.Percutaneous closure of congenital and acquired ventricular septal defects-considerations on selection of the occlusion device.J Interv Cardiol,2005,18(2):89-99.
［6］ Pedra CA,Pedra SR, Esteves CA,et al.Percutaneous closure of perimembranous ventricular septal defects with the Amplatzer device:technical and morphological considerations. Catheter Cardiovasc,2004,61(3):403-410.
［7］ 候传举，邓东安，朱鲜阳，等.实时三维超声心动图诊断原发性心房肿瘤价值研究.中国现代医学杂志，2007，17（8）：974-977.
［8］ Cheng TO, Tie MX, Wang XF, et al. Real-time 3-dimensional echocardiographic in assessing atrial and ventricular septal defects: an echocardiographic surgical correlative study. Am Heart J,2004, 148(6):1091-1095.
（收稿日期：2010-10-12）
（本文编辑：郎威）