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摘要：本文对治疗脑性瘫痪的临床进展进行了回顾，主要从发病率、病因及发病机制、诊断和治疗等三方面进行分析，综述了治疗脑瘫的近况，说明早期干预的重要性。
关键词：脑性瘫痪 早期干预 综述
Advances in research on cerebral palsy
Li Yanguo Liu Yun Tang Xuebing
Abstract：In this paper， the clinical treatment of cerebral palsy were reviewed， mainly from the incidence， etiology and pathogenesis， diagnosis and treatment of three aspects of the analysis， summarized the treatment of cerebral palsy of the status quo， illustrate the importance of early intervention.
Keywords： Cerebral palsy Early intervention Review
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0021-02
脑性瘫痪是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，是儿童肢体残疾的主要原因，给患儿和家长及社会造成极大的痛苦和沉重的负担。所以，了解导致脑瘫的致病危险因素，探索脑瘫的干预及治疗措施，对降低脑瘫发生率和减轻其残障程度显得非常重要。
1 脑性瘫瘫的发病率
脑瘫的发生率在发达国家2‰～3‰，且约47%的脑瘫患儿是低出生体质量儿[1]，美国由1949年5.9‰到1957的0.6‰，有逐年下降趋势；日本由1951年的1‰到1991年的1‰～1.5‰；而我国尚无这方面的临床研究，为了获得不同出生体重脑瘫患病率，李松等[2]于1997年5月～6月在江苏南部7个市对0～6岁脑瘫患儿的现况开展普查显示，低出生体质量是脑瘫非常重要的危险因素之一，并且出生体质量越低脑瘫患病率越高，随着出生体质量的增加，脑瘫患病率呈现出下降、平台和上升三种变化，出生体质量在3500～3999g组的脑瘫患病率最低。与西方国家比较，中国儿童的出生体质量分布比较轻（即平均出生体质量低于西方国家）可能是造成这种差异的主要原因。这种差异提示调查地区低出生体质量，尤其是出生体质量不足2000g的新生儿存活质量有待进一步提高。
2 病因及发病机制
小儿脑瘫的发病机制尚未完全明了，目前主要认为由大脑组织缺血缺氧所致。缺氧或缺血使脑细胞正常代谢障碍，细胞膜钠泵和钙泵功能降低，离子渗透性增加，产生脑水肿，缺氧时间越长，缺血缺氧性脑损伤（HIE）程度越重，脑细胞水肿越明显，其功能障碍越严重，后遗症发生率越高。国内学者[3]应用动物HIE模型发现高压氧（HBO）可降低病死率及神经症状发生率。在HBO作用机制的研究方向，窒息新生儿经HBO治疗后，其血中孤啡肽水平显著降低，提示孤啡肽参与新生儿窒息的病理生理变化，HBO的治疗机制可能与抑制孤啡肽的生成有关。
研究表明，导致脑瘫的高危因素是多方面的，它可发生于胎儿期，也可发生在分娩期或新生儿期。随着脑瘫病因学研究的深入，胎儿期高危因素也越来越受到重视。有学者分析认为脑性瘫痪主要高危因素依次为早产、低出生体质量、新生儿窒息，且农村儿童与城市儿童脑瘫高危因素不同，其中农村儿童脑性瘫痪前3位高危因素依次为新生儿窒息、低出生体质量、黄疸；城市儿童前3位高危因素依次为早产、低出生体重、新生儿窒息。虽然对高危因素的报道稍有差异，但前4位原因均为早产、低体质量、窒息、黄疸。
早产和低出生体质量是构成脑瘫前二位最主要的危险因素，占脑瘫发生率的70.2%。随着新生儿抢救技术不断提高，早产儿和低出生体质量儿的存活率显著提高，脑瘫发生率也有所上升。其原因与早产低体质量儿脑发育不成熟，外加围生期诸多并发症如低氧血症、酸中毒、高胆红素血症以及呼吸暂停，容易造成脑损害有关。国内外研究[4]表明孕周越小，出生体质量越低，脑瘫患病率越高。早产儿占全部存活者的6.65%，却占脑瘫患儿的40.4%，极低体质量儿（<1500g）占全部存活者的0.68%，却占脑瘫患儿的47.4%。
窒息是脑瘫第三位病因，胎儿宫内窘迫是引起窒息的主要原因。新生儿窒息患儿多来自农村，在家接生或在当地卫生院生产，出现问题抢救不及时造成。
第四位病因是黄疸，新生儿溶血病、新生儿感染等疾病可引起高胆红素血症。游离状态的胆红素容易透过血脑屏障，损伤中枢神经细胞。早产、缺氧及感染时，其血脑屏障通透性增加，导致与蛋白结合的胆红素也可进入脑组织，引起脑瘫。母亲因素是脑瘫第五位病因，母孕早期感染及缺血可能是胎儿宫内发育迟缓，尤其是早期中枢神经系统发育受阻的重要因素，故应做好优孕优生咨询及指导工作，孕早期注意避免接触有毒、有害物质，预防病毒感染，慎重用药；不断提高产前诊断水平，发现畸形胎儿，及时中止妊娠。
脑瘫第六位病因是双胎或多胎，双胎或多胎脑瘫发生率明显增高，多胎妊娠预示着早产和低出生体质量发生率高于单胎，且易合并羊水过多、胎膜早破、胎儿宫内窘迫及出生时窒息，导致脑损伤。
3 诊断及治疗
3.1 诊断。脑瘫的诊断主要靠病史急性神、临床症状以及体格检查，CT及MRI为辅助检查，可了解脑的结构，对预后有帮助。脑电图对合并癫痫的诊断有帮助。①出生前后的高危因素；②脑损伤的早期症状；③神经发育异常：a运动发育落后b反射发育异常c姿势异常d肌张力异常；④影像学检查如CT等对HIE的诊断价值较大，对预后的评判有一定的价值，对临床治疗效果观察及后遗症的随访也有很大的帮助，CT检查可以作为HIE的首选检查方法。HIE的脑部CT表现主要为脑水肿，表现为两侧大脑半球片状或广泛性密度减低，灰白质界限模糊或消失，脑白质密度更低，是HIE早期脑损害的主要表现。 3.2 早期干预及治疗。脑瘫患儿的严重脑功能障碍主要发生在高危新生儿。因此，出生后对高危儿定期进行发育筛查，重点监测运动神经发育、原始反射、肌张力及感知能力，做到早发现、早诊断、早干预，以期有效的减少脑瘫的发生。
3.2.1 早期干预促进脑瘫高危儿智力及运动发育的理论基础。长期以来，普遍认为成熟神经系统一旦损伤将不会再生。但是近年来研究证实，成熟大脑在存活期间仍具有再生的可塑性，即结构和功能的重建。现代神经康复学“神经可塑性理论”研究认为，神经功能的恢复一般分为两种情况：①受损神经并未死亡可直接恢复功能。②受损神经死亡后，中枢神经细胞轴实的再生，树突的“发芽”以及实触阈值的改变机制，在中枢神经系统内重新组织一个功能细胞集团的网络系统，实现功能重组，表现为皮质局部功能重建或者由远处功能相近的皮质区执行其功能。神经细胞功能的恢复与脑的可塑性有关，脑损伤后的再生有赖于运动训练和活动，所以说神经可塑性理论是指导小儿脑瘫康复干预的理论基础。
3.2.2 早期干预越早越好。实验证明，小儿出生前后这段时间脑质量继续以较快速度增长[11]，大约每分钟增长1～2mg，每天增长1.5～3g；
3.2.3 常规干预方法。对于围生期脑损伤高危儿、新生儿行为神经测定（NBNA）评分能客观评价新生儿神经行为功能情况，是及早发现新生儿行为发育障碍的一种重要方法。早期发现新生儿神经行为异常，充分利用早期神经可塑性较强的时机进行综合康复，对促进新生儿脑神经功能的修复具有重要意义。常规干预方法有婴儿体操、视觉刺激、听觉刺激、触觉刺激等。
应用高压氧（HBO）在重度缺血缺氧性脑损伤的脑瘫患儿早期治疗中，可能降低其一氧化氮（NO）、内皮素（ET）水平，而减轻继发性缺氧缺血性炎症反应与脑细胞的破坏，并降低脑血管的阻力，维持HIE损伤后脑的正常血液灌注，达到脑保护作用。HBO治疗具有促进苏醒、缩短病程，提高治愈率、降低死亡率、提高智商、降低致残率的作用。国内最新研究提示HBO治疗的时间应在出生后5天进行，过早会导致脂质过氧化损伤；使用延迟HBO治疗，既不能改善远期学习记忆不良，也不能改善远期脑形态组织学缺损。NBNA对早期发现新生儿脑功能异常效果好，敏感性强，特异性高，可作为高压氧治疗新生儿HIE疗效评估的近期指标。
药物治疗：采用鼠神经生长因子、神经节苷脂、胞二磷胆碱等药物治疗，营养神经细胞。中医疗法：理疗、按摩、针灸等亦有良好的效果。
4 讨论
早期干预可以降低高危儿发生脑瘫的几率，在实际工作中要提高早期干预的效果需要采取行之有效的方法。根据患儿的不同年龄、不同的生长发育阶段、认知功能程度不同采取不同的干预措施；适当地、有规律地通过视觉、触觉等途径给予相应的脑细胞以刺激，使神经远之间建立更多、更广泛的突触连接；促进其功能的恢复或进一步的发展。同时目前有证据认为，仅约15%的脑瘫是因产程严重缺氧所致。因此临床上遇到脑瘫的患儿，必须做鉴别诊断，通过围生期严重缺氧史、临床特征、影像学动态观察脑神经病理类型的存在与否及特殊的实验室检查，要有证据证明排除先天、遗传代谢及宫内感染性疾病诊断的依据，避免误将新生儿先天、遗传代谢及宫内感染性疾病诊断为HIE；如何正确评价产程缺氧和脑瘫的关系很重要，以免引起过度诊断、治疗及不必要的医患纠纷。
参考文献
[1] Sundrum R， Logan S， Wallace A， et al.Cerebral palsyand socioeconomic status： A ret rospective cohort study[J].Arch Dis Child，2005， 90：15-18
[2] 林庆，李松，刘建蒙，等.我国六省（区）小儿脑性瘫痪患病率及临床类型的调查分析[J].中华儿科杂志，2001，39：613-615
[3] 刘美娜，庄思齐，李晓云，等.延迟高压氧治疗对缺氧缺血性脑损伤新生大鼠的远期影响[J].中华儿科杂志，2005，43（3）：199
[4] LawsonRD， BadawiN.Etiology ofCerebralPalsy [J].Hand Clin （S0749-0712），2003，19（4）：547-556
关键词：脑性瘫痪 早期干预 综述
Advances in research on cerebral palsy
Li Yanguo Liu Yun Tang Xuebing
Abstract：In this paper， the clinical treatment of cerebral palsy were reviewed， mainly from the incidence， etiology and pathogenesis， diagnosis and treatment of three aspects of the analysis， summarized the treatment of cerebral palsy of the status quo， illustrate the importance of early intervention.
Keywords： Cerebral palsy Early intervention Review
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0021-02
脑性瘫痪是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，是儿童肢体残疾的主要原因，给患儿和家长及社会造成极大的痛苦和沉重的负担。所以，了解导致脑瘫的致病危险因素，探索脑瘫的干预及治疗措施，对降低脑瘫发生率和减轻其残障程度显得非常重要。
1 脑性瘫瘫的发病率
脑瘫的发生率在发达国家2‰～3‰，且约47%的脑瘫患儿是低出生体质量儿[1]，美国由1949年5.9‰到1957的0.6‰，有逐年下降趋势；日本由1951年的1‰到1991年的1‰～1.5‰；而我国尚无这方面的临床研究，为了获得不同出生体重脑瘫患病率，李松等[2]于1997年5月～6月在江苏南部7个市对0～6岁脑瘫患儿的现况开展普查显示，低出生体质量是脑瘫非常重要的危险因素之一，并且出生体质量越低脑瘫患病率越高，随着出生体质量的增加，脑瘫患病率呈现出下降、平台和上升三种变化，出生体质量在3500～3999g组的脑瘫患病率最低。与西方国家比较，中国儿童的出生体质量分布比较轻（即平均出生体质量低于西方国家）可能是造成这种差异的主要原因。这种差异提示调查地区低出生体质量，尤其是出生体质量不足2000g的新生儿存活质量有待进一步提高。
2 病因及发病机制
小儿脑瘫的发病机制尚未完全明了，目前主要认为由大脑组织缺血缺氧所致。缺氧或缺血使脑细胞正常代谢障碍，细胞膜钠泵和钙泵功能降低，离子渗透性增加，产生脑水肿，缺氧时间越长，缺血缺氧性脑损伤（HIE）程度越重，脑细胞水肿越明显，其功能障碍越严重，后遗症发生率越高。国内学者[3]应用动物HIE模型发现高压氧（HBO）可降低病死率及神经症状发生率。在HBO作用机制的研究方向，窒息新生儿经HBO治疗后，其血中孤啡肽水平显著降低，提示孤啡肽参与新生儿窒息的病理生理变化，HBO的治疗机制可能与抑制孤啡肽的生成有关。
研究表明，导致脑瘫的高危因素是多方面的，它可发生于胎儿期，也可发生在分娩期或新生儿期。随着脑瘫病因学研究的深入，胎儿期高危因素也越来越受到重视。有学者分析认为脑性瘫痪主要高危因素依次为早产、低出生体质量、新生儿窒息，且农村儿童与城市儿童脑瘫高危因素不同，其中农村儿童脑性瘫痪前3位高危因素依次为新生儿窒息、低出生体质量、黄疸；城市儿童前3位高危因素依次为早产、低出生体重、新生儿窒息。虽然对高危因素的报道稍有差异，但前4位原因均为早产、低体质量、窒息、黄疸。
早产和低出生体质量是构成脑瘫前二位最主要的危险因素，占脑瘫发生率的70.2%。随着新生儿抢救技术不断提高，早产儿和低出生体质量儿的存活率显著提高，脑瘫发生率也有所上升。其原因与早产低体质量儿脑发育不成熟，外加围生期诸多并发症如低氧血症、酸中毒、高胆红素血症以及呼吸暂停，容易造成脑损害有关。国内外研究[4]表明孕周越小，出生体质量越低，脑瘫患病率越高。早产儿占全部存活者的6.65%，却占脑瘫患儿的40.4%，极低体质量儿（<1500g）占全部存活者的0.68%，却占脑瘫患儿的47.4%。
窒息是脑瘫第三位病因，胎儿宫内窘迫是引起窒息的主要原因。新生儿窒息患儿多来自农村，在家接生或在当地卫生院生产，出现问题抢救不及时造成。
第四位病因是黄疸，新生儿溶血病、新生儿感染等疾病可引起高胆红素血症。游离状态的胆红素容易透过血脑屏障，损伤中枢神经细胞。早产、缺氧及感染时，其血脑屏障通透性增加，导致与蛋白结合的胆红素也可进入脑组织，引起脑瘫。母亲因素是脑瘫第五位病因，母孕早期感染及缺血可能是胎儿宫内发育迟缓，尤其是早期中枢神经系统发育受阻的重要因素，故应做好优孕优生咨询及指导工作，孕早期注意避免接触有毒、有害物质，预防病毒感染，慎重用药；不断提高产前诊断水平，发现畸形胎儿，及时中止妊娠。
脑瘫第六位病因是双胎或多胎，双胎或多胎脑瘫发生率明显增高，多胎妊娠预示着早产和低出生体质量发生率高于单胎，且易合并羊水过多、胎膜早破、胎儿宫内窘迫及出生时窒息，导致脑损伤。
3 诊断及治疗
3.1 诊断。脑瘫的诊断主要靠病史急性神、临床症状以及体格检查，CT及MRI为辅助检查，可了解脑的结构，对预后有帮助。脑电图对合并癫痫的诊断有帮助。①出生前后的高危因素；②脑损伤的早期症状；③神经发育异常：a运动发育落后b反射发育异常c姿势异常d肌张力异常；④影像学检查如CT等对HIE的诊断价值较大，对预后的评判有一定的价值，对临床治疗效果观察及后遗症的随访也有很大的帮助，CT检查可以作为HIE的首选检查方法。HIE的脑部CT表现主要为脑水肿，表现为两侧大脑半球片状或广泛性密度减低，灰白质界限模糊或消失，脑白质密度更低，是HIE早期脑损害的主要表现。 3.2 早期干预及治疗。脑瘫患儿的严重脑功能障碍主要发生在高危新生儿。因此，出生后对高危儿定期进行发育筛查，重点监测运动神经发育、原始反射、肌张力及感知能力，做到早发现、早诊断、早干预，以期有效的减少脑瘫的发生。
3.2.1 早期干预促进脑瘫高危儿智力及运动发育的理论基础。长期以来，普遍认为成熟神经系统一旦损伤将不会再生。但是近年来研究证实，成熟大脑在存活期间仍具有再生的可塑性，即结构和功能的重建。现代神经康复学“神经可塑性理论”研究认为，神经功能的恢复一般分为两种情况：①受损神经并未死亡可直接恢复功能。②受损神经死亡后，中枢神经细胞轴实的再生，树突的“发芽”以及实触阈值的改变机制，在中枢神经系统内重新组织一个功能细胞集团的网络系统，实现功能重组，表现为皮质局部功能重建或者由远处功能相近的皮质区执行其功能。神经细胞功能的恢复与脑的可塑性有关，脑损伤后的再生有赖于运动训练和活动，所以说神经可塑性理论是指导小儿脑瘫康复干预的理论基础。
3.2.2 早期干预越早越好。实验证明，小儿出生前后这段时间脑质量继续以较快速度增长[11]，大约每分钟增长1～2mg，每天增长1.5～3g；
3.2.3 常规干预方法。对于围生期脑损伤高危儿、新生儿行为神经测定（NBNA）评分能客观评价新生儿神经行为功能情况，是及早发现新生儿行为发育障碍的一种重要方法。早期发现新生儿神经行为异常，充分利用早期神经可塑性较强的时机进行综合康复，对促进新生儿脑神经功能的修复具有重要意义。常规干预方法有婴儿体操、视觉刺激、听觉刺激、触觉刺激等。
应用高压氧（HBO）在重度缺血缺氧性脑损伤的脑瘫患儿早期治疗中，可能降低其一氧化氮（NO）、内皮素（ET）水平，而减轻继发性缺氧缺血性炎症反应与脑细胞的破坏，并降低脑血管的阻力，维持HIE损伤后脑的正常血液灌注，达到脑保护作用。HBO治疗具有促进苏醒、缩短病程，提高治愈率、降低死亡率、提高智商、降低致残率的作用。国内最新研究提示HBO治疗的时间应在出生后5天进行，过早会导致脂质过氧化损伤；使用延迟HBO治疗，既不能改善远期学习记忆不良，也不能改善远期脑形态组织学缺损。NBNA对早期发现新生儿脑功能异常效果好，敏感性强，特异性高，可作为高压氧治疗新生儿HIE疗效评估的近期指标。
药物治疗：采用鼠神经生长因子、神经节苷脂、胞二磷胆碱等药物治疗，营养神经细胞。中医疗法：理疗、按摩、针灸等亦有良好的效果。
4 讨论
早期干预可以降低高危儿发生脑瘫的几率，在实际工作中要提高早期干预的效果需要采取行之有效的方法。根据患儿的不同年龄、不同的生长发育阶段、认知功能程度不同采取不同的干预措施；适当地、有规律地通过视觉、触觉等途径给予相应的脑细胞以刺激，使神经远之间建立更多、更广泛的突触连接；促进其功能的恢复或进一步的发展。同时目前有证据认为，仅约15%的脑瘫是因产程严重缺氧所致。因此临床上遇到脑瘫的患儿，必须做鉴别诊断，通过围生期严重缺氧史、临床特征、影像学动态观察脑神经病理类型的存在与否及特殊的实验室检查，要有证据证明排除先天、遗传代谢及宫内感染性疾病诊断的依据，避免误将新生儿先天、遗传代谢及宫内感染性疾病诊断为HIE；如何正确评价产程缺氧和脑瘫的关系很重要，以免引起过度诊断、治疗及不必要的医患纠纷。
参考文献
[1] Sundrum R， Logan S， Wallace A， et al.Cerebral palsyand socioeconomic status： A ret rospective cohort study[J].Arch Dis Child，2005， 90：15-18
[2] 林庆，李松，刘建蒙，等.我国六省（区）小儿脑性瘫痪患病率及临床类型的调查分析[J].中华儿科杂志，2001，39：613-615
[3] 刘美娜，庄思齐，李晓云，等.延迟高压氧治疗对缺氧缺血性脑损伤新生大鼠的远期影响[J].中华儿科杂志，2005，43（3）：199
[4] LawsonRD， BadawiN.Etiology ofCerebralPalsy [J].Hand Clin （S0749-0712），2003，19（4）：547-556