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【摘要】 目的：評价超声引导联合神经刺激仪肌间沟臂丛神经阻滞在老年患者上肢手术中的临床应用效果。方法：选取2017年1月-2018年1月本院拟行上肢手术者120例。按照随机数字表法将其分为超声引导联合神经刺激仪定位组（UN组）、神经刺激仪定位组（N组）、传统方法组（T组），各40例。记录并比较各组麻醉情况、麻醉阻滞效果、麻醉总体效果及并发症。结果：UN组麻醉完成时间、麻醉起效时间均短于N组和T组，麻醉镇痛持续时间长于N组和T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；
N组麻醉起效时间短于T组，麻醉镇痛持续时间长于T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；UN组各支配神经分支阻滞完善率均高于N组和T组，麻醉Ⅰ级占比高于N组和T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），且UN组无并发症发生。结论：超声引导联合神经刺激仪应用于老年患者肌间沟臂丛神经阻滞，麻醉操作更快，起效更迅速，镇痛持续时间更长，阻滞更加完善，麻醉相关并发症少，值得在临床上推荐应用。
【关键词】 超声； 神经刺激仪； 臂丛神经阻滞； 老年人
Clinical Application of Ultrasound Combined with Neurostimulator Guided Interscalene Brachial Plexus Block for Elderly Patients Undergoing Upper Limb Surgery/HE Hai，HUANG Shihong，HUANG Jianhua.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：107-110
【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of ultrasound combined with neurostimulator guided interscalene brachial plexus block for elderly patients undergoing upper limb surgery.Method：A total of 120 patients with upper limb surgery from January 2017 to January 2018 in our hospital were selected.According to the random digital table method，they were divided into ultrasound combined with neurostimulator location group（UN group），the nerve stimulator location group（N group） and traditional method group（T group），40 cases of each group.The anesthetic condition，anesthetic block effect，overall anesthetic effect and complications were recorded and compared.Result：The time of anesthesia completion and the onset time of anesthesia in UN group were shorter than those of N and T group，and the duration of analgesia was longer than that of N and T group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The onset time of anesthesia in N group was shorter than that of T group，and the duration of analgesia was longer than that of T group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The improvement rate of each innervation branch block in UN group were higher than those of N and T group，and the proportion of Ⅰ grade anesthesia was higher than those of N and T group，the differences were statistically significant（P<0.05），and there was no complication in UN group.Conclusion：Ultrasound combined with neurostimulator is used in the elderly patients with interscalene brachial plexus block，with faster anesthesia，more rapid onset，longer duration of analgesia，more perfect block and less complications related to anesthesia，which is worthy of clinical application.
【Key words】 Ultrasound； Neurostimulator； Brachial plexus block； Elderly people First-author’s address：Huizhou Shuikou People’s Hospital，Huizhou 516003，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.026
臂丛神经阻滞已广泛应用于上肢的手外科和骨科手术，具有安全可靠、操作方便、效果确切、镇痛时效长、对循环呼吸影响轻微等诸多优点[1-2]。相较于其他麻醉方式，尤其在老年人的应用中，术后可加速老年患者的康复，减少围术期并发症的发生[3]。随着可视化及神经刺激定位技术的逐渐普及，可有效地提高臂丛神经阻滞的完善率和成功率。本文拟对超声引导联合神经刺激仪下行肌间沟臂丛神经阻滞进行研究，探讨其在老年患者上肢手术中临床应用的有效性及安全性。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年1月本院手外科、骨科拟行上肢手术者120例。纳入标准：年龄65～85岁；ASAⅡ～Ⅲ级；无明显心肺肝肾功能异常；择期施行上肢手术者。排除标准：穿刺部位皮肤炎症、缺损或感染者；凝血功能异常者；外周神经感觉障碍者；精神异常或意识不清，难以表述及配合者；对局麻药过敏者。按照随机数字表法将其分为超声引导联合神经刺激仪定位组（UN组），神经刺激仪定位组（N组），传统方法组（T组），各40例。本研究经医院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。
1.2 麻醉方法 三组麻醉均由同一位高年资麻醉医师进行。患者术前均禁饮禁食，入室后建立外周静脉输液通路，常规监测ECG、HR、BP和SpO2。患者均取仰臥位，头往对侧偏斜，手臂自然放于身体双侧。（1）UN组实施超声引导联合神经刺激仪方案，采用Sonosite超声（M-Turbo，美国）高频（5～10 MHz）线阵探头定位，选用22G神经刺激针（Stimuplex A，B.Braun Melsungen），同时连接神经刺激器（Stimuplex HNS11，B.Braun）进行穿刺。颈部皮肤常规消毒铺巾，于颈部肌间沟，环状软骨水平附近扫描，探头垂直于颈部皮肤，辨认臂丛神经的上、中、下干。在超声监视下，采用平面内技术，实时监视穿刺针的走向。开启神经刺激仪初始电流1.0 mA（波宽0.1 ms，频率2 Hz），穿刺针分别接近各干神经。当引出各干神经支配的肌肉抽动时，减小电流强度至0.3～0.4 mA仍可引出各干支配区的肌肉轻微颤动时认为定位成功。随后各干神经周围推注罗哌卡因8～10 mL，使各目标神经在超声可视下被局麻药包绕浸润。（2）N组采用神经刺激仪定位，针刺皮肤后开始初始电流1.0 mA，调整位置直至上肢肌肉出现明显抽动，调整电流强度至0.3～0.4 mA仍维持轻微颤动，然后将局麻药全部注入。（3）T组常规采用解剖定位，将穿刺针垂直刺入皮肤2～3 cm，调整穿刺针角度与方向直至引出异感后，注入全部局麻药。各组的局麻药均为0.5%罗哌卡因（生产厂家：瑞典阿斯利康公司，批准文号：进口药品注册证号H20140763，批号：PS05073），注入总量25 mL。
1.3 观察指标与判定标准 （1）观察三组麻醉操作完成时间（开始穿刺至注药结束时间），麻醉起效时间（注药结束至针刺皮肤疼痛感觉消失时间），麻醉镇痛持续时间（针刺皮肤疼痛感觉消失至手术切口出现疼痛时间）。（2）麻醉阻滞效果评价：使用针刺法记录各神经（桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经）支配区域阻滞效果，阻滞完善为针刺痛觉完全消失；阻滞良好为针刺痛觉部分消失；阻滞无效为针刺痛觉正常。（3）麻醉总体效果评价：Ⅰ级为可完全满足手术要求，无需加用辅助用药；Ⅱ级为患者自觉有轻度疼痛感，需加用镇静镇痛药完成手术；Ⅲ级为患者自觉疼痛明显，需改全身麻醉完成手术。（4）记录血肿、局麻药中毒、神经损伤等并发症发生情况。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组基线资料比较 三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 三组麻醉情况比较 UN组麻醉完成时间、麻醉起效时间均短于N组和T组，麻醉镇痛持续时间长于N组和T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；N组麻醉起效时间短于T组，麻醉镇痛持续时间长于T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 三组各支配神经分支阻滞效果评价比较 UN组各支配神经分支阻滞完善率均高于N组和T组，麻醉Ⅰ级占比均高于N组和T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3、4。
2.4 三组并发症统计 T组发生气胸1例（经对症处理，自行吸收痊愈），桡神经阻滞恢复迟缓1例（经给予营养神经药后，逐渐康复）；N、T组各发生血肿3例；三组均无局麻药中毒症状发生。
3 讨论
传统的臂丛神经阻滞依靠的是体表标志及解剖定位，缺乏客观可靠的神经定位指标。在一些体形肥胖，颈部解剖触摸欠清晰的患者，臂丛神经阻滞的失败率较高。在传统的盲探法肌间沟臂丛神经阻滞中，由于中、下干位置较深，穿刺针难以达至目标位置，对于上干的阻滞效果往往优于中、下干，因此不可避免存在阻滞效果欠佳，而且靠穿刺针头盲探引发异感，寻找目标神经，容易损伤神经及引起多种并发症[4-5]。本研究中T组发生气胸1例（经对症处理，自行吸收痊愈），桡神经阻滞恢复迟缓1例（经给予营养神经药后，逐渐康复），在一定程度上也佐证了传统臂丛神经阻滞的局限及风险。
神经刺激仪定位可使穿刺针在接近神经时，通过电流的刺激，引发神经支配区域肌肉的颤动，明确目标神经的位置。由于穿刺针不触及神经干即可引起肌肉收缩而定位准确，因此减少了损伤神经的机会[6]。与传统方法相比，神经刺激仪定位虽在一定程度上改善定位目标神经的成功率，但仍然是盲探操作，需依靠局麻药的容量及扩散作用去阻滞目标神经[7-8]。因此神经阻滞起效时间较慢，某些分支神经阻滞不全。Barrington等[9]在研究中发现少数病例存在应用神经刺激仪反复穿刺仍难以引出肌肉抽动，需在超声引导下找到目标神经才穿刺成功。 超声成像技术在医学领域的临床应用已有数十年的历史。近年因超声的成像直观，操作简单方便，对患者无创无放射损伤等优点，广泛应用于急诊、重症、麻醉及其他临床科室[10-12]。在麻醉科，已经可以利用其可视无创来引导神经阻滞麻醉。通过超声成像技术，可在肉眼下直接观察臂丛神经及其周围结构，引导穿刺针靠近目标神经[13-14]。还可通过超声观察局麻药的注射过程及其扩散范围，确保局麻药在神经周围均匀扩散，充分浸润各目标神经，有效提高神经阻滞的成功率，减少并发症的发生[15-16]。但仅用超声引导，对某些局部组织解剖变异，神经显示判断不清的患者，也可能无法达到有效的阻滞效果[17-18]。
盧悦淳等[19]应用超声联合神经刺激仪引导下闭孔神经阻滞相较于仅用神经刺激仪引导，定位更准，操作更快，痛苦更小，安全性更高。Bowens等[20]在锁骨下臂丛神经阻滞应用中发现，两者联合应用可提高有效性和安全性。本研究结果显示，UN组麻醉完成时间、麻醉起效时间均短于N组和T组，麻醉镇痛持续时间长于N组和T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；N组麻醉起效时间短于T组，麻醉镇痛持续时间长于T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；UN组各支配神经分支阻滞完善率均高于N组和T组，麻醉Ⅰ级占比高于N组和T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；三组均无局麻药中毒症状发生。
综上所述，在老年患者的上肢手术中，应用超声引导联合神经刺激仪实施肌间沟臂丛神经阻滞，麻醉操作更快，起效更迅速，镇痛持续时间更长，阻滞更加完善，麻醉相关并发症少，值得在临床上推荐应用。
参考文献
[1] Liu S S，Yadeau J T，shaw P M，et al.Incidence of unintentional intraneural injection and postoperative neurological complications with ultrasound-guided interscalene and supraclavicular nerve blocks[J].Anaesthesia，2011，66（3）：168-174.
[2]杨纲华，王立勋，卢增停，等.超声引导下行肌间沟臂丛神经麻醉在肥胖患者中的应用效果[J].广西医学，2015，37（12）：1738-1740.
[3]梁富华，黄志东，裴润萍.超声引导下腰丛坐骨神经阻滞麻醉在老年下肢骨科手术中应用效果观察[J].白求恩医学杂志，2016，14（1）：82-83.
[4] Toju K，Hakozaki T，Akatsu M，et al.Ultrasound-guided bilateral brachial plexus blockade with propofol-ketamine sedation[J].J Anesth，2011，25（6）：927-929.
[5]董喆，章敏，周玲，等.超声引导臂丛神经阻滞在肘关节以下手术中的应用[J].安徽卫生职业技术学院学报，2015，14（6）：23-24.
[6]刘馨烛，周棱，张艳菊，等.神经刺激器定位对周围神经阻滞效果和安全性的影响[J].中国循证医学杂志，2009，9（5）：542-551.
[7]朱贵芹，朱霞，郑闽江，等.超声联合神经刺激仪定位腰丛-坐骨神经阻滞在危重患者下肢手术中的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2013，29（11）：1091-1093.
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（收稿日期：2018-03-05） （本文编辑：董悦）
N组麻醉起效时间短于T组，麻醉镇痛持续时间长于T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；UN组各支配神经分支阻滞完善率均高于N组和T组，麻醉Ⅰ级占比高于N组和T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），且UN组无并发症发生。结论：超声引导联合神经刺激仪应用于老年患者肌间沟臂丛神经阻滞，麻醉操作更快，起效更迅速，镇痛持续时间更长，阻滞更加完善，麻醉相关并发症少，值得在临床上推荐应用。
【关键词】 超声； 神经刺激仪； 臂丛神经阻滞； 老年人
Clinical Application of Ultrasound Combined with Neurostimulator Guided Interscalene Brachial Plexus Block for Elderly Patients Undergoing Upper Limb Surgery/HE Hai，HUANG Shihong，HUANG Jianhua.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：107-110
【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of ultrasound combined with neurostimulator guided interscalene brachial plexus block for elderly patients undergoing upper limb surgery.Method：A total of 120 patients with upper limb surgery from January 2017 to January 2018 in our hospital were selected.According to the random digital table method，they were divided into ultrasound combined with neurostimulator location group（UN group），the nerve stimulator location group（N group） and traditional method group（T group），40 cases of each group.The anesthetic condition，anesthetic block effect，overall anesthetic effect and complications were recorded and compared.Result：The time of anesthesia completion and the onset time of anesthesia in UN group were shorter than those of N and T group，and the duration of analgesia was longer than that of N and T group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The onset time of anesthesia in N group was shorter than that of T group，and the duration of analgesia was longer than that of T group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The improvement rate of each innervation branch block in UN group were higher than those of N and T group，and the proportion of Ⅰ grade anesthesia was higher than those of N and T group，the differences were statistically significant（P<0.05），and there was no complication in UN group.Conclusion：Ultrasound combined with neurostimulator is used in the elderly patients with interscalene brachial plexus block，with faster anesthesia，more rapid onset，longer duration of analgesia，more perfect block and less complications related to anesthesia，which is worthy of clinical application.
【Key words】 Ultrasound； Neurostimulator； Brachial plexus block； Elderly people First-author’s address：Huizhou Shuikou People’s Hospital，Huizhou 516003，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.026
臂丛神经阻滞已广泛应用于上肢的手外科和骨科手术，具有安全可靠、操作方便、效果确切、镇痛时效长、对循环呼吸影响轻微等诸多优点[1-2]。相较于其他麻醉方式，尤其在老年人的应用中，术后可加速老年患者的康复，减少围术期并发症的发生[3]。随着可视化及神经刺激定位技术的逐渐普及，可有效地提高臂丛神经阻滞的完善率和成功率。本文拟对超声引导联合神经刺激仪下行肌间沟臂丛神经阻滞进行研究，探讨其在老年患者上肢手术中临床应用的有效性及安全性。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年1月本院手外科、骨科拟行上肢手术者120例。纳入标准：年龄65～85岁；ASAⅡ～Ⅲ级；无明显心肺肝肾功能异常；择期施行上肢手术者。排除标准：穿刺部位皮肤炎症、缺损或感染者；凝血功能异常者；外周神经感觉障碍者；精神异常或意识不清，难以表述及配合者；对局麻药过敏者。按照随机数字表法将其分为超声引导联合神经刺激仪定位组（UN组），神经刺激仪定位组（N组），传统方法组（T组），各40例。本研究经医院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。
1.2 麻醉方法 三组麻醉均由同一位高年资麻醉医师进行。患者术前均禁饮禁食，入室后建立外周静脉输液通路，常规监测ECG、HR、BP和SpO2。患者均取仰臥位，头往对侧偏斜，手臂自然放于身体双侧。（1）UN组实施超声引导联合神经刺激仪方案，采用Sonosite超声（M-Turbo，美国）高频（5～10 MHz）线阵探头定位，选用22G神经刺激针（Stimuplex A，B.Braun Melsungen），同时连接神经刺激器（Stimuplex HNS11，B.Braun）进行穿刺。颈部皮肤常规消毒铺巾，于颈部肌间沟，环状软骨水平附近扫描，探头垂直于颈部皮肤，辨认臂丛神经的上、中、下干。在超声监视下，采用平面内技术，实时监视穿刺针的走向。开启神经刺激仪初始电流1.0 mA（波宽0.1 ms，频率2 Hz），穿刺针分别接近各干神经。当引出各干神经支配的肌肉抽动时，减小电流强度至0.3～0.4 mA仍可引出各干支配区的肌肉轻微颤动时认为定位成功。随后各干神经周围推注罗哌卡因8～10 mL，使各目标神经在超声可视下被局麻药包绕浸润。（2）N组采用神经刺激仪定位，针刺皮肤后开始初始电流1.0 mA，调整位置直至上肢肌肉出现明显抽动，调整电流强度至0.3～0.4 mA仍维持轻微颤动，然后将局麻药全部注入。（3）T组常规采用解剖定位，将穿刺针垂直刺入皮肤2～3 cm，调整穿刺针角度与方向直至引出异感后，注入全部局麻药。各组的局麻药均为0.5%罗哌卡因（生产厂家：瑞典阿斯利康公司，批准文号：进口药品注册证号H20140763，批号：PS05073），注入总量25 mL。
1.3 观察指标与判定标准 （1）观察三组麻醉操作完成时间（开始穿刺至注药结束时间），麻醉起效时间（注药结束至针刺皮肤疼痛感觉消失时间），麻醉镇痛持续时间（针刺皮肤疼痛感觉消失至手术切口出现疼痛时间）。（2）麻醉阻滞效果评价：使用针刺法记录各神经（桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经）支配区域阻滞效果，阻滞完善为针刺痛觉完全消失；阻滞良好为针刺痛觉部分消失；阻滞无效为针刺痛觉正常。（3）麻醉总体效果评价：Ⅰ级为可完全满足手术要求，无需加用辅助用药；Ⅱ级为患者自觉有轻度疼痛感，需加用镇静镇痛药完成手术；Ⅲ级为患者自觉疼痛明显，需改全身麻醉完成手术。（4）记录血肿、局麻药中毒、神经损伤等并发症发生情况。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组基线资料比较 三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 三组麻醉情况比较 UN组麻醉完成时间、麻醉起效时间均短于N组和T组，麻醉镇痛持续时间长于N组和T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；N组麻醉起效时间短于T组，麻醉镇痛持续时间长于T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 三组各支配神经分支阻滞效果评价比较 UN组各支配神经分支阻滞完善率均高于N组和T组，麻醉Ⅰ级占比均高于N组和T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3、4。
2.4 三组并发症统计 T组发生气胸1例（经对症处理，自行吸收痊愈），桡神经阻滞恢复迟缓1例（经给予营养神经药后，逐渐康复）；N、T组各发生血肿3例；三组均无局麻药中毒症状发生。
3 讨论
传统的臂丛神经阻滞依靠的是体表标志及解剖定位，缺乏客观可靠的神经定位指标。在一些体形肥胖，颈部解剖触摸欠清晰的患者，臂丛神经阻滞的失败率较高。在传统的盲探法肌间沟臂丛神经阻滞中，由于中、下干位置较深，穿刺针难以达至目标位置，对于上干的阻滞效果往往优于中、下干，因此不可避免存在阻滞效果欠佳，而且靠穿刺针头盲探引发异感，寻找目标神经，容易损伤神经及引起多种并发症[4-5]。本研究中T组发生气胸1例（经对症处理，自行吸收痊愈），桡神经阻滞恢复迟缓1例（经给予营养神经药后，逐渐康复），在一定程度上也佐证了传统臂丛神经阻滞的局限及风险。
神经刺激仪定位可使穿刺针在接近神经时，通过电流的刺激，引发神经支配区域肌肉的颤动，明确目标神经的位置。由于穿刺针不触及神经干即可引起肌肉收缩而定位准确，因此减少了损伤神经的机会[6]。与传统方法相比，神经刺激仪定位虽在一定程度上改善定位目标神经的成功率，但仍然是盲探操作，需依靠局麻药的容量及扩散作用去阻滞目标神经[7-8]。因此神经阻滞起效时间较慢，某些分支神经阻滞不全。Barrington等[9]在研究中发现少数病例存在应用神经刺激仪反复穿刺仍难以引出肌肉抽动，需在超声引导下找到目标神经才穿刺成功。 超声成像技术在医学领域的临床应用已有数十年的历史。近年因超声的成像直观，操作简单方便，对患者无创无放射损伤等优点，广泛应用于急诊、重症、麻醉及其他临床科室[10-12]。在麻醉科，已经可以利用其可视无创来引导神经阻滞麻醉。通过超声成像技术，可在肉眼下直接观察臂丛神经及其周围结构，引导穿刺针靠近目标神经[13-14]。还可通过超声观察局麻药的注射过程及其扩散范围，确保局麻药在神经周围均匀扩散，充分浸润各目标神经，有效提高神经阻滞的成功率，减少并发症的发生[15-16]。但仅用超声引导，对某些局部组织解剖变异，神经显示判断不清的患者，也可能无法达到有效的阻滞效果[17-18]。
盧悦淳等[19]应用超声联合神经刺激仪引导下闭孔神经阻滞相较于仅用神经刺激仪引导，定位更准，操作更快，痛苦更小，安全性更高。Bowens等[20]在锁骨下臂丛神经阻滞应用中发现，两者联合应用可提高有效性和安全性。本研究结果显示，UN组麻醉完成时间、麻醉起效时间均短于N组和T组，麻醉镇痛持续时间长于N组和T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；N组麻醉起效时间短于T组，麻醉镇痛持续时间长于T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；UN组各支配神经分支阻滞完善率均高于N组和T组，麻醉Ⅰ级占比高于N组和T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；三组均无局麻药中毒症状发生。
综上所述，在老年患者的上肢手术中，应用超声引导联合神经刺激仪实施肌间沟臂丛神经阻滞，麻醉操作更快，起效更迅速，镇痛持续时间更长，阻滞更加完善，麻醉相关并发症少，值得在临床上推荐应用。
参考文献
[1] Liu S S，Yadeau J T，shaw P M，et al.Incidence of unintentional intraneural injection and postoperative neurological complications with ultrasound-guided interscalene and supraclavicular nerve blocks[J].Anaesthesia，2011，66（3）：168-174.
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（收稿日期：2018-03-05） （本文编辑：董悦）