【摘要】目的：探讨临床药师在心血管内科开展药学服务工作的切入点。方法：结合临床药师在心血管内科的工作实践，总结心血管内科的专科特点以及开展药学服务的内容、方法。结果：心血管内科临床药师可以从非专科用药、患者用药教育、围术期抗菌药物合理使用、中药注射剂安全使用等方面开展药学服务工作。结论：加强临床实践，把握好专科临床药师工作的切入点，才能完成临床药师的成长和成才。
　　【关键词】临床药师；心血管内科；药学服务
　　【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0361-02
　　药师参与临床药物治疗是新形势下医院药学服务模式的重大转变。经过多年实践，现已形成一套实用性较强的临床药师培养机制。自2007年卫生部临床药师制试点工作启动以来，笔者一直作为心血管内科临床药师开展临床药学工作。本文结合自身经历，对心血管内科临床药学工作的特点和开展药学服务的切入点进行探讨，以供同行共同学习和交流。
　　1心血管内科临床药学工作的专科特点
　　（1）风险高
　　与其他专科相比，心血管内科的临床工作风险较高。主要原因在于急危重症患者较多，病情变化快，容易发生恶性心律失常甚至猝死，如果救治不及时，死亡率较高。
　　（2）循证医学证据最丰富
　　每年有大量与心血管疾病相关临床随机对照试验研究结果公布，各个国家、专业协会制定的指南、专家共识等也在不断更新。心血管内科是循证医学证据最为丰富的临床专科之一。
　　（3）药物治疗是最主要的治疗手段
　　心血管疾病的防治强调对疾病的危险因素进行早期干预，延缓疾病的发生和发展，防止并发症和心血管事件的发生。药物治疗是对已存在的危险因素或疾病，如糖尿病、高血压、高脂血症等，进行干预的最有效的治疗方法。随着心脏介入技术的发展和日趋成熟，对于原来药物治疗效果欠佳的一些疾病，如病态窦房结综合征、阵发性室上性心动过速、房颤、冠心病等，介入治疗成为了更好的选择。然而，介入治疗只能根治阵发性室上性心动过速等少数疾病，大部分患者在术后仍需要长期药物治疗；同时，介入治疗手术的开展也涉及围术期药物治疗。因此，药物治疗在心血管内科仍然占有重要地位。
　　（4）患者年龄大，合并疾病多
　　心血管疾病大多为慢性病，病区内老年患者所占比例较大。老年患者一般体质较弱，病程长，常合并脑梗死、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、前列腺肥大等其他专科疾病，药物治疗时需要全面考虑患者情况，制订个体化给药方案。对同时合并肝肾功能不全的患者，应考虑调整药物剂量。
　　（5）涉及药物种类多
　　心内科除循环系统药物外，几乎涉及其它所有专科系统用药，例如抗感染药、抗酸药、祛痰平喘药、抗焦虑药、降糖药、解热镇痛药等，中药注射剂在心内科的使用也比较普遍。在使用多种药物治疗时，应考虑药物之间的相互作用和药物对心血管疾病的潜在风险。例如冠心病或中风的高危患者使用氯吡格雷时，若同时服用奥美拉唑，因奥美拉唑可抑制药物代谢酶CYP2C19，该酶能将氯吡格雷转换成活性代谢产物，会降低氯吡格雷的疗效，增加患者血栓栓塞的风险。
　　2心血管内科临床药师工作的切入点
　　基于上述特点，从以下几个方面，切入药物治疗和药学监护较为适宜。
　　（1）遵循循证证据，同时关注非专科疾病的药物治疗，提供临床药师的药物治疗建议
　　心血管内科的循证医学证据很丰富，应很好地学习和应用现有的临床证据。对于专科疾病药物治疗有不同见解，也可以与医师共同探讨，提出自己的观点，有理有据，医师也会接受。
　　例如1例老年高血压患者，医师使用贝那普利、厄贝沙坦、美托洛尔和非洛地平等联合治疗。
　　大型临床试验ONTARGET研究结果提示，联合使用替米沙坦和雷米普利与单用替米沙坦比较，无额外的保护益处，而且可能增加肾功能损害等不良事件。目前尚无血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）2类联合降压带来获益的证据，在高血压治疗指南中也未明确推荐二者联用。尽管有一些临床试验证实联合治疗对高血压合并微量蛋白尿的患者可减少尿蛋白，延缓肾功能恶化，但患者若并无伴随疾病，应谨慎联合用药。
　　临床医师对本专科药物的掌握程度高，但对于某些专科以外的药物可能不太熟悉，临床药师在非专科疾病药物治疗上可以提出合理化建议，更好地发挥临床药师的作用。例如1例高血压合并糖尿病患者，入院时医师按照之前用药开了短效制剂门冬胰岛素（诺和锐），早晚前各10u皮下注射，入院后测空腹血糖10～12mmol·L-1。临床药师查看患者门诊病历，原来患者一直使用预混胰岛素（诺和锐30）。诺和锐笔芯是短效胰岛素，降糖作用持续时间短，对空腹血糖控制差，一般需与长效的胰岛素制剂联合使用以更好地模拟生理性胰岛素分泌，使血糖达标。而诺和锐30笔芯是预混合胰岛素，含有30%的速效和70%的中效胰岛素，1日2次给药对空腹和餐后都有作用，且给药次数减少，使用方便。药师及时与医师讨论，
　　建议更换成了诺和锐30，治疗后患者血糖控制良好。
　　（2）以患者为中心，进行药学查房，开展用药教育
　　临床药师的工作是围绕患者进行的，用药教育是心血管内科临床药师工作的重要内容。只有深入临床，主动、全程地参与药学监护，才能明白患者的需求，对患者进行有效的指导药物治疗的效果受患者的依从性影响很大。临床药师应结合患者实际情况，开展疾病健康教育和患者用药教育。例如，对于初诊高血压患者，进行高血压的健康教育，包括饮食、生活习惯方面的建议，控制血压的必要性及获益，必须坚持规律终身用药，否则停药后血压反弹会加重对心、脑、肾等重要器官的损害。根据服用的药物向患者介绍每种药物的用法用量、
　　注意事项及可能发生的不良反应等。通过这些用药教育，使患者充分了解用药目的、用药方案的依据，有助于提高患者的依从性，保证治疗效果。在一种疾病的用药教育的基础上，推广到其他病种，如建立冠心病、糖尿病的用药教育。结合疾病的治疗原则制定心血管内科单病种的药学服务路径，对患者进行规范化的全程药学监护。建立服用华法林、胺碘酮等特殊药物的药学监护流程，对需要长期服用这些药物的患者进行用药指导，定期随访，评价疗效和安全性。指导患者正确使用特殊药物，提高疗效。例如1例肺源性心脏病患者，喘息症状较重，使用沙美特罗替卡松吸入剂改善症状，但疗效不佳。临床药师查房时仔细询问后发现，
　　患者在吸入前并未尽力呼气，且吸入时口未含严，导致药物仅有小部分被吸入。藥师耐心地教患者吸入粉剂的使用步骤，从而改善了其咳喘症状。此后对使用吸入剂的患者，临床药师都主动进行用药指导，受到医师和患者欢迎
　　实践证明，干预方法与干预效果有着显著的相关性，由于方法得当，既达到对不合理用药的干预目的，又与临床保持了良好的合作关系，不仅为行政干预奠定了基础，也可成为行政干预的一种补充。