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【中图分类号】R459.3【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）11
【摘要】腸内营养和肠外营养被认为是营养支持的两大支柱。随着营养支持的理论和实践不断完善，人们对胃肠道功能的认识不断加深，肠内营养已成为临床营养支持的首选途径。对其护理质量的要求也随之提高，现就高龄危重病人肠内营养的并发症和护理措施进行阐述。
【关键词】高龄危重 肠内营养 并发症 护理预防
老年危重病人由于年龄偏高，多数存在意识模糊、进食困难，同时应激状态引起机体高代谢、高分解极易发生营养不良，进而使病情加重；尽早施行肠内营养可确保营养的补充。在老年病房内应用极广的肠内营养的方法是经鼻胃管一次投入营养素，我科从2008年11月～2011年12月收入危重病人需鼻饲患者共86例，在行胃肠内营养的过程中出现以下并发症：喂养管堵塞、压迫性损伤、呼吸道误吸、腹泻及代谢紊乱。针对该观察组病人所发生并发症的有效护理，现总结如下。
1、临床资料
2008年2月～2011年12月我科收入老年危重病人需鼻饲患者共86例，其中男48例，女38例，年龄最大92岁，最小75岁，平均年龄83.5岁，其中高血压、脑梗患者66例，肺部感染52例，心功能不全患者25例，阻塞性肺疾病22例，其中并发糖尿病患者48例，其他病因而施行气管插管或气管切开34例，所有患者均有不同程度的神志不清而不能自行进食，入院后均予放置鼻胃管并行鼻饲流质饮食，住院3个月至3年。
2、实施及喂养过程中常见的问题
2.1、喂养管堵塞 喂养管堵塞是肠内营养过程中最常见并发症之一，其发生与导管内径、护理质量及留置时间有密切的关系。喂养管内径越小、管道留置时间越长及护理质量不到位都可以增加管道堵塞的发生率。
2.2、压迫性损伤 我们在使用鼻胃管时，若选择的管径质地粗硬、置管后长时间的固定于一个部位，极易引起该部位粘膜表面溃疡、坏死，据临床观察，造成损伤的部位多为鼻胃管相接触的咽、食管、胃的粘膜处。
2.3、呼吸道误吸 呼吸道误吸是肠内营养过程中的一个严重并发症，造成误吸的原因多为：管道固定不良而发生移位，没有达到预定位置；病人由于长期卧床，胃张力降低、排空延缓、胃内储留量过多；保留人工气道的患者，气道导管的固定气囊发生漏气，当胃内储留量过多，患者体位过于平卧时，易引起胃内储留物的反流，造成误吸。
2.4、腹泻 营养液温度过低、滴速过快、浓度过高、容量过大，这些都可致病人消化吸收不良而引起腹泻；此外营养液被污染也是引起病人腹泻的主要原因。
2.5 代谢紊乱 营养液里过量的葡萄糖和蛋白质，可导致体内的高渗状态，引起血糖过高，使代谢功能紊乱。
3 护理对策
3.1 导管选择 需长期留置鼻胃管时，应选择管径较细，质软刺激性小，病人耐受性好的导管。我们现给病人使用的是一种进口的，由硅塑材料制作的鼻胃管，此胃管耐酸性较好，留置时间可达一月，使病人避免反复换管的痛苦。同时也增强了病人对管材的适应性。
3.2 导管固定 鼻胃管应妥善固定，防止脱落，并定期检查，固定位置不能影响病人的活动，尤其在协助病人更换体位时要注意保护。应经常轻轻移动，避免长时间压迫于同一个位置而引起上消化道粘膜的溃疡。
3.3 及时冲管 管饲营养素及药物前后，须用50ml温开水冲洗鼻胃管，管饲过程中每4-6小时冲洗一次，以防导管堵塞。
3.4 观察胃潴留 开始滴入肠内营养液时，速度宜慢（20～40ml/h），每隔4小时回抽胃内容物，若回抽物>150ml，说明有胃潴留的情况存在，应将输注速度减半或暂停。若回抽物<150ml，说明患者胃排空较好，可将输注速度加快至基础速度的一倍，如此周而复始，直至输注的液体量能满足病人的营养需要。
3.5 体位合适 在进行肠内营养时，为预防胃内容物返流后引起误吸而导致吸入性肺炎的发生，ICU内的患者只要在血液循环稳定的情况下，就可采取床头抬高35-45度半卧位。
3.6 气囊压力监测 凡是保留人工气道的患者，为保证肠内营养的安全性，在进行肠内营养前 中、后均要进行呼吸导管气囊压力的测定。我科采用气囊压力计进行气囊内注气，一方面既可保证注入气囊足够气体量，另一个方面又可保证气囊内压力值小于气囊固定处的毛细血管动脉端所能承受的最大压力，也就是小于30cmH2O。通过气囊压力计的使用，使气囊的充气安全得到保证。
3.7 控制高渗 持续肠内营养过程中，应常规仔细监测血糖，当发生高血糖时，可配合胰岛素小剂量、持续的静脉推注（我科采用的是准确性高的微量注射泵，将0.9%NS50ml+胰岛素50U配置成1：1的浓度做静脉推注），胰岛素应现配现用，应用胰岛素后，不能随意中断营养液，一般在营养过程中，胰岛素的推注速度是以病人血糖控制在6～10mol/L为原则。
3.8 预防腹泻 输注营养液时的温度、浓度、容量、速度要严格掌握。营养液温度要适宜，一般保持在37～38℃为宜，注意温度不能过高，以免蛋白凝固后堵塞导管；输注营养液时浓度由低到高，滴速由慢到快，容量由少到多，原则上从低值逐渐调节至病人能耐受为止。
3.9 加强口腔护理 病人长期不能进口进食，唾液分泌减少，口腔内细菌大量繁殖，对于意识障碍、吞咽困难及胃肠张力降低者，极易将带菌的唾液误吸到呼吸道内，导致肺部感染。因此，对肠内营养的患者必须加强口腔护理。对于神志清楚、病情平稳的病人，我们给予有抗菌作用的西吡氯铵漱口液含漱，对昏迷及重症病人，用西吡氯铵棉球认真、彻底的做好口腔护理，3次/天，分早、中、晚进行。
3.10 加强心理护理 对于清醒病人来说，由于长期不能由口进食，患者从心理上觉得食欲不满足，甚至会厌食，护理人员应通过语言、表情、手势及写字等方法，及时了解病人的心理状况，给病人多的理解和帮助，使其能安心地配合治疗以确保病情的早日恢复。
病人进行肠内营养支持时给予预见性的预防护理，避免并发症的发生发展，对并发症做出相对应并且及时有效的护理措施，维护肠黏膜结构与功能的完整性，改善呼吸肌的结构和功能，同时注意良好的沟通及心理护理，使患者得到更早、更好地恢复。
【摘要】腸内营养和肠外营养被认为是营养支持的两大支柱。随着营养支持的理论和实践不断完善，人们对胃肠道功能的认识不断加深，肠内营养已成为临床营养支持的首选途径。对其护理质量的要求也随之提高，现就高龄危重病人肠内营养的并发症和护理措施进行阐述。
【关键词】高龄危重 肠内营养 并发症 护理预防
老年危重病人由于年龄偏高，多数存在意识模糊、进食困难，同时应激状态引起机体高代谢、高分解极易发生营养不良，进而使病情加重；尽早施行肠内营养可确保营养的补充。在老年病房内应用极广的肠内营养的方法是经鼻胃管一次投入营养素，我科从2008年11月～2011年12月收入危重病人需鼻饲患者共86例，在行胃肠内营养的过程中出现以下并发症：喂养管堵塞、压迫性损伤、呼吸道误吸、腹泻及代谢紊乱。针对该观察组病人所发生并发症的有效护理，现总结如下。
1、临床资料
2008年2月～2011年12月我科收入老年危重病人需鼻饲患者共86例，其中男48例，女38例，年龄最大92岁，最小75岁，平均年龄83.5岁，其中高血压、脑梗患者66例，肺部感染52例，心功能不全患者25例，阻塞性肺疾病22例，其中并发糖尿病患者48例，其他病因而施行气管插管或气管切开34例，所有患者均有不同程度的神志不清而不能自行进食，入院后均予放置鼻胃管并行鼻饲流质饮食，住院3个月至3年。
2、实施及喂养过程中常见的问题
2.1、喂养管堵塞 喂养管堵塞是肠内营养过程中最常见并发症之一，其发生与导管内径、护理质量及留置时间有密切的关系。喂养管内径越小、管道留置时间越长及护理质量不到位都可以增加管道堵塞的发生率。
2.2、压迫性损伤 我们在使用鼻胃管时，若选择的管径质地粗硬、置管后长时间的固定于一个部位，极易引起该部位粘膜表面溃疡、坏死，据临床观察，造成损伤的部位多为鼻胃管相接触的咽、食管、胃的粘膜处。
2.3、呼吸道误吸 呼吸道误吸是肠内营养过程中的一个严重并发症，造成误吸的原因多为：管道固定不良而发生移位，没有达到预定位置；病人由于长期卧床，胃张力降低、排空延缓、胃内储留量过多；保留人工气道的患者，气道导管的固定气囊发生漏气，当胃内储留量过多，患者体位过于平卧时，易引起胃内储留物的反流，造成误吸。
2.4、腹泻 营养液温度过低、滴速过快、浓度过高、容量过大，这些都可致病人消化吸收不良而引起腹泻；此外营养液被污染也是引起病人腹泻的主要原因。
2.5 代谢紊乱 营养液里过量的葡萄糖和蛋白质，可导致体内的高渗状态，引起血糖过高，使代谢功能紊乱。
3 护理对策
3.1 导管选择 需长期留置鼻胃管时，应选择管径较细，质软刺激性小，病人耐受性好的导管。我们现给病人使用的是一种进口的，由硅塑材料制作的鼻胃管，此胃管耐酸性较好，留置时间可达一月，使病人避免反复换管的痛苦。同时也增强了病人对管材的适应性。
3.2 导管固定 鼻胃管应妥善固定，防止脱落，并定期检查，固定位置不能影响病人的活动，尤其在协助病人更换体位时要注意保护。应经常轻轻移动，避免长时间压迫于同一个位置而引起上消化道粘膜的溃疡。
3.3 及时冲管 管饲营养素及药物前后，须用50ml温开水冲洗鼻胃管，管饲过程中每4-6小时冲洗一次，以防导管堵塞。
3.4 观察胃潴留 开始滴入肠内营养液时，速度宜慢（20～40ml/h），每隔4小时回抽胃内容物，若回抽物>150ml，说明有胃潴留的情况存在，应将输注速度减半或暂停。若回抽物<150ml，说明患者胃排空较好，可将输注速度加快至基础速度的一倍，如此周而复始，直至输注的液体量能满足病人的营养需要。
3.5 体位合适 在进行肠内营养时，为预防胃内容物返流后引起误吸而导致吸入性肺炎的发生，ICU内的患者只要在血液循环稳定的情况下，就可采取床头抬高35-45度半卧位。
3.6 气囊压力监测 凡是保留人工气道的患者，为保证肠内营养的安全性，在进行肠内营养前 中、后均要进行呼吸导管气囊压力的测定。我科采用气囊压力计进行气囊内注气，一方面既可保证注入气囊足够气体量，另一个方面又可保证气囊内压力值小于气囊固定处的毛细血管动脉端所能承受的最大压力，也就是小于30cmH2O。通过气囊压力计的使用，使气囊的充气安全得到保证。
3.7 控制高渗 持续肠内营养过程中，应常规仔细监测血糖，当发生高血糖时，可配合胰岛素小剂量、持续的静脉推注（我科采用的是准确性高的微量注射泵，将0.9%NS50ml+胰岛素50U配置成1：1的浓度做静脉推注），胰岛素应现配现用，应用胰岛素后，不能随意中断营养液，一般在营养过程中，胰岛素的推注速度是以病人血糖控制在6～10mol/L为原则。
3.8 预防腹泻 输注营养液时的温度、浓度、容量、速度要严格掌握。营养液温度要适宜，一般保持在37～38℃为宜，注意温度不能过高，以免蛋白凝固后堵塞导管；输注营养液时浓度由低到高，滴速由慢到快，容量由少到多，原则上从低值逐渐调节至病人能耐受为止。
3.9 加强口腔护理 病人长期不能进口进食，唾液分泌减少，口腔内细菌大量繁殖，对于意识障碍、吞咽困难及胃肠张力降低者，极易将带菌的唾液误吸到呼吸道内，导致肺部感染。因此，对肠内营养的患者必须加强口腔护理。对于神志清楚、病情平稳的病人，我们给予有抗菌作用的西吡氯铵漱口液含漱，对昏迷及重症病人，用西吡氯铵棉球认真、彻底的做好口腔护理，3次/天，分早、中、晚进行。
3.10 加强心理护理 对于清醒病人来说，由于长期不能由口进食，患者从心理上觉得食欲不满足，甚至会厌食，护理人员应通过语言、表情、手势及写字等方法，及时了解病人的心理状况，给病人多的理解和帮助，使其能安心地配合治疗以确保病情的早日恢复。
病人进行肠内营养支持时给予预见性的预防护理，避免并发症的发生发展，对并发症做出相对应并且及时有效的护理措施，维护肠黏膜结构与功能的完整性，改善呼吸肌的结构和功能，同时注意良好的沟通及心理护理，使患者得到更早、更好地恢复。