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【摘要】 目的：对腹腔镜胆囊切除手术中胆管损伤的主要原因进行分析，同时提出相应的解决策略。方法：选取2002年4月-2016年4月于本院进行腹腔镜胆囊切除术治疗并发胆管损伤的20例患者作为研究对象，按照Strasberg分型和临床资料进行分类，将5例患者于手术中发现胆道损伤并及时进行处理作为研究组，15例患者择期进行处理作为常规组，比较两组患者临床治疗效果。结果：研究组无患者发生胆管炎，常规组胆管炎发生率为53.33%，研究组明显低于常规组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：局部粘连与胆管变异是导致胆管发生损伤的关键性原因，因此需要按照术中的及时诊断和损伤类型进行处理，保证手术治疗效果，修复胆管损伤情况。
【关键词】 腹腔镜； 胆囊切除术； 胆管损伤； 对策
Common Causes and Countermeasures of Bile Duct Injury during Laparoscopic Cholecystectomy/GUAN Yang-shi，CHEN Xu-hui.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：101-103
【Abstract】 Objective：To analyze the main causes of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and propose the corresponding solutions.Method：From April 2002 to April 2016，20 cases of bile duct injury treated by laparoscopic cholecystectomy in our hospital were selected as the research subjects，they were classified according to Strasberg classification and clinical data，the bile duct injury was found in 5 cases and was treated in time as the research group，15 cases selective treatment were treated as the routine group，the clinical therapeutic effect of the two groups were compared.Result：The research group had no angiocholitis occurrence，the routine group cholangitis incidence rate was 53.33%，the research group was significantly lower than routine group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Local adhesion and bile duct variation are the key causes of bile duct injury，therefore，prompt diagnosis and type of injury should be timely processed in accordance with the procedure to ensure the effect of surgical treatment and repair of bile duct injury.
【Key words】 Laparoscopy； Cholecystectomy； Bile duct injury； Countermeasures
First-author’s address：The Affiliated Luohu Hospital of Shenzhen University，Shenzhen 518000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.028
腹腔镜胆囊切除术（LC）近年来逐渐变成临床上治疗胆结石的一种关键性方式，已变成良性胆囊疾病的治疗主要标准。然而不少研究证明，LC胆管损伤的发生几率为0.4%～0.7%，其中开腹胆囊的切除手术胆管损伤的发生率高[1]。我国相关文献[2]中指出，国内LC胆管的损伤发生率约大约为0.29%，而国外的文献报道中表明，LC的胆管损伤发生率为0.28%～0.35%，而且使用LC导致胆管损伤的患者发病率、病死率明显比未发生胆道损伤患者要高，并且前者生活质量明显比后者低。但应明确的是LC并不是引起胆道发生损伤的唯一原因，其他手术也容易致使患者发生胆道损伤。因此，及时发现患者的胆道损伤并进行治疗对于患者预后有着决定性作用。本文以2002年4月-2016年4月本院进行腹腔镜胆囊切除手术治疗的20例患者作为研究对象，分析了腹腔镜胆囊切除手术中胆管损伤的主要原因，并提出治疗措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2002年4月-2016年4月本院进行腹腔镜胆囊切除术治疗并发胆管损伤的20例患者作为研究对象，按照Strasberg分型和临床资料进行分类，5例患者手术中发现胆道损伤并及时进行处理作为研究组，15例患者择期进行处理作为常规组。研究组男3例，女2例；年龄19～67岁，平均（41±2.53）岁；损伤类型：A型损伤1例，D型损伤1例，E1型损伤1例，E2型损伤1例，E3型损伤1例。常规组男8例，女7例；年龄21～68岁，平均（42±3.24）岁；损伤类型：A型损伤5例，D型损伤3例，E1型损伤2例，E2型损伤2例，E3型损伤2例，E4型损伤1例。两组患者性别、年龄及损伤类型比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 Strasberg分型及治疗 根据胆管损伤Strasberg的分型将胆道损伤类型分成A型、B型、C型、D型和E型，E型代表胆道的狭窄，根据Bismuth的分型可以继续分成E1型、E2型、E3型、E4型和E5型[3]。6例患者属于A型损伤，其中4例在手术过程中放置了腹腔的引流管，2例在B超的引导下放置了引流管；4例属于D型损伤，放置腹腔的引流管与进行胆管的修补手术；3例属于E1型损伤，均于外院进行早期手术探查，在外引流放置后进入本院治疗，3个月以后进行肝胆管的空肠吻合手术；3例属于E2型损伤，进行手术治疗时，主要使用肝胆管空肠的吻合手术；3例为E3型损伤，手术中实施肝胆管空肠的吻合手术；1例属于E4型损伤，均于外院手术中发生胆管的损伤，只放置了腹腔的引流管，3个月以后实施肝胆管空肠的吻合手术。
1.3 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者进行手术后，研究组无患者发生胆管炎，常规组胆管炎发生率为53.33%，研究组明显低于常规组，比较差异有统计学意义（ 字2=0.0175，P<0.05），见表1。
3 讨论
3.1 损伤原因 （1）手术医师没有充分了解LC的要点，未邀请经验丰富医师实施操作的指导；或是在手术过程中，即便对胆管损伤的情况存有怀疑，没有深入分析与认真观察，致使手术发生疏漏[3]。此外，在手术中一些医师不能从容面对突发的出血状况，从而损伤了胆总管或是肝胆总管，加之未充分显露三管关系时就草率结扎胆囊管，引起胆管的损伤[4-5]。（2）解剖关键性原因：①在Calot三角区域产生脂肪的堆积，容易导致患者发生过度的肥胖；②胆囊管汇入肝外胆管部位产生各种变异，可能和肝总管连接在一起或是和肝总管高位汇合或是低位汇合，有的胆囊管比较短，有的胆囊管由前面螺旋状与胆总管的左侧相连[6-7]；③肝外胆管相关解剖学出现变异，有关统计资料证明，出现率10%～20%，而汇入的形式存在副肝管汇入胆囊管、肝总管、胆囊的颈部及右肝管等[8]。（3）病理主要原因：①既往手术所致硬化萎缩性的胆囊炎和粘连等；②慢性的胆囊炎造成的胆囊萎缩与纤维化，并且精密连接着肝胆总管[9-10]；③急性的胆囊结石嵌顿并发胆囊积液与Mirizzi的综合征；④胆囊炎不断地反复发作，并且胆囊壁的厚度大于5 mm。以上四种病理原因极容易引发Calot三角重度粘连，致使解剖不够清晰，无法明确显示出三管一壶腹，导致分离难度加大，一旦处理不当，容易加大胆管损伤概率[11]。
3.2 处理方式 （1）严格教育和培训LC术者：进行LC手术医师是否可以准确掌握LC的要点，对临床治疗效果有着决定性作用，因此有必要加强教育和培训LC术者，尽可能让经验丰富的术者进行操作，保证LC手术治疗的效果[12]。不少临床实践与研究表明，导致胆管损伤关键原因是错误的空间定位，所以要清晰明确认识Calot三角的解剖位置，全面掌握胆管部位解剖的变异情况[13-14]。（2）术前准确评估患者情况：在进行LC前，检查项目包含周围炎症、胆囊尺寸、胆管情况、结石位置及胆囊壁的厚度等，只有充分掌握上述要素，才能够提升手术难度的评估准确性，适应证选择需要坚持宜紧不宜松基本的原则[15]。（3）保证手术视野方便于术中全方位观察：通常情况下，建议使用30°的腹腔镜，30°腹腔镜可在手术中进行自由镜面的转动，多角度地观察术区，拓展手术的视野，以便术者进行观察，提高手术定位准确性[16]。此外，30°腹腔镜可以提高手术人员对附近器官组织辨识的能力。（4）选用术中胆管造影：需要有以下几个条件：首先，医院应有专业造影的设备、技术操作者；其次，患者应有经济承担的能力，才能够选择术中的胆道造影方案[17-18]。（5）中转开腹的手术：为防止出现不必要医疗纠纷与降低术中胆道损伤的风险，若存在较大腹腔操作的难度，或是进行LC 的手术时，手术暴露部位不清晰，这时需要及时实施开腹手术[19]。但是对LC术中转开腹手术的治疗需要根据患者实际情况进行选择，提高手术治疗效果。此外，胆管损伤最佳处理的方式会因为损伤类型而受到影响，同时可以决定术后诊断亦或是术中诊断。无论何处发生病变，医源性的胆管损伤处理需要遵循如下基本原则：需要保留肝门及以下胆管，不能清除过多组织[20]；将患者转送到专业中心进行治疗，并不是盲目进行修复，致使损失情况越来越复杂。本次研究显示，术后研究组无患者发生胆管炎，常规组胆管炎发生率为53.33%，研究组明显低于常规组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，局部粘连与胆管变异是导致胆管发生损伤的关键性原因，因此需要按照术中的即时诊断以及损伤类型进行及时处理，通过经验比较丰富的医生进行操作，可保证手术治疗效果，修复胆管损伤情况。
参考文献
[1]许世吾，秦学潜，周远航.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的原因及其预防[J].肝胆胰外科杂志，2013，21（5）：453-454.
[2]喻建辉.腹腔镜下胆囊切除术后胆管损伤的原因及治疗结果观察[J].临床合理用药杂志，2015，15（6）：1324-1325.
[3]雒岭.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤原因及处理方法探讨[J].甘肃医药，2014，21（7）：5021-5022.
[4]常全科.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤原因分析及其防治对策[J].医学信息，2015，16（51）：786-788.
[5]张家耀，廖康恕.腹腔镜胆囊切除术高位胆管损伤的预防及处理[J].腹部外科，2014，24（5）：4351-4353.
[6]雷拴虎，于良.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤常见原因及对策探讨[J].现代中西医结合杂志，2013，23（25）：353-355. [7]黄庆国，胡常明，余建忠.腹腔镜胆囊切除术后再手术的原因及手术方式研究[J].继续医学教育，2014，18（10）：253-255.
[8]蒋月林，王国军.经皮经肝胆囊穿刺引流联合延期腹腔镜胆囊切除术治疗老年人急性胆囊炎的价值[J].中国基层医药，2014，21（23）：54-56.
[9]钟腾猛，黄俊玲，李广志.腹腔镜胆囊切除术中转开腹及近期再次手术原因分析和中转开腹时机探索[J].中国实用医药，2013，14（5）：35-37.
[10]张建立，康敬辉，邱红芳.腹腔镜胆囊切除术肝外胆管损伤的预防策略分析[J].基层医学论坛，2014，21（2）：768-769.
[11]施成章，帅炜.腹腔镜胆囊切除术对胆管损伤的预防措施及治疗效果研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，25（21）：435-436.
[12]李学超，王斌.腹腔镜胆囊切除术中医源性肝外胆管损伤的防治[J].中国伤残医学，2014，26（22）：43-46.
[13]王春.腹腔镜胆囊切除术后胆漏原因分析及处理[J].大家健康（下旬版），31（1）：214-216.
[14]种锦贵，黄河，毛岸荣.高难度腹腔镜胆囊切除术并发症的原因分析及对策[J].临床军医杂志，2014，21（4）：342-344.
[15]吉洛哈古.腹腔镜胆囊切除术并发症原因分析及其对策探讨[J].医学信息，2014，13（26）：464-467.
[16]黄勇华.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防及治疗[J].基层医学论坛，2015，12（15）：798-799.
[17]庄永敬，卢良声，邓群峰.腹腔镜胆囊切除中转开腹手术23例原因分析[J].海军医学杂志，2014，22（1）：325-326.
[18]岳国彬，胡爱红.25例腹腔镜胆囊切除术术中肝外胆管损伤的原因分析[J].中国医疗前沿，2013，14（3）：546-547.
[19]邓志波，颜登高，代劲松.腹腔镜胆囊切除术后近期再手术24例原因分析[J].腹部外科，2014，16（2）：44-45.
[20]陶旸.浅谈腹腔镜胆囊切除术患者发生胆道损伤的原因及防治对策[J].当代医药论丛，2014，21（15）：546-548.
（收稿日期：2016-05-31） （本文编辑：李颖）
【关键词】 腹腔镜； 胆囊切除术； 胆管损伤； 对策
Common Causes and Countermeasures of Bile Duct Injury during Laparoscopic Cholecystectomy/GUAN Yang-shi，CHEN Xu-hui.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：101-103
【Abstract】 Objective：To analyze the main causes of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and propose the corresponding solutions.Method：From April 2002 to April 2016，20 cases of bile duct injury treated by laparoscopic cholecystectomy in our hospital were selected as the research subjects，they were classified according to Strasberg classification and clinical data，the bile duct injury was found in 5 cases and was treated in time as the research group，15 cases selective treatment were treated as the routine group，the clinical therapeutic effect of the two groups were compared.Result：The research group had no angiocholitis occurrence，the routine group cholangitis incidence rate was 53.33%，the research group was significantly lower than routine group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Local adhesion and bile duct variation are the key causes of bile duct injury，therefore，prompt diagnosis and type of injury should be timely processed in accordance with the procedure to ensure the effect of surgical treatment and repair of bile duct injury.
【Key words】 Laparoscopy； Cholecystectomy； Bile duct injury； Countermeasures
First-author’s address：The Affiliated Luohu Hospital of Shenzhen University，Shenzhen 518000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.028
腹腔镜胆囊切除术（LC）近年来逐渐变成临床上治疗胆结石的一种关键性方式，已变成良性胆囊疾病的治疗主要标准。然而不少研究证明，LC胆管损伤的发生几率为0.4%～0.7%，其中开腹胆囊的切除手术胆管损伤的发生率高[1]。我国相关文献[2]中指出，国内LC胆管的损伤发生率约大约为0.29%，而国外的文献报道中表明，LC的胆管损伤发生率为0.28%～0.35%，而且使用LC导致胆管损伤的患者发病率、病死率明显比未发生胆道损伤患者要高，并且前者生活质量明显比后者低。但应明确的是LC并不是引起胆道发生损伤的唯一原因，其他手术也容易致使患者发生胆道损伤。因此，及时发现患者的胆道损伤并进行治疗对于患者预后有着决定性作用。本文以2002年4月-2016年4月本院进行腹腔镜胆囊切除手术治疗的20例患者作为研究对象，分析了腹腔镜胆囊切除手术中胆管损伤的主要原因，并提出治疗措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2002年4月-2016年4月本院进行腹腔镜胆囊切除术治疗并发胆管损伤的20例患者作为研究对象，按照Strasberg分型和临床资料进行分类，5例患者手术中发现胆道损伤并及时进行处理作为研究组，15例患者择期进行处理作为常规组。研究组男3例，女2例；年龄19～67岁，平均（41±2.53）岁；损伤类型：A型损伤1例，D型损伤1例，E1型损伤1例，E2型损伤1例，E3型损伤1例。常规组男8例，女7例；年龄21～68岁，平均（42±3.24）岁；损伤类型：A型损伤5例，D型损伤3例，E1型损伤2例，E2型损伤2例，E3型损伤2例，E4型损伤1例。两组患者性别、年龄及损伤类型比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 Strasberg分型及治疗 根据胆管损伤Strasberg的分型将胆道损伤类型分成A型、B型、C型、D型和E型，E型代表胆道的狭窄，根据Bismuth的分型可以继续分成E1型、E2型、E3型、E4型和E5型[3]。6例患者属于A型损伤，其中4例在手术过程中放置了腹腔的引流管，2例在B超的引导下放置了引流管；4例属于D型损伤，放置腹腔的引流管与进行胆管的修补手术；3例属于E1型损伤，均于外院进行早期手术探查，在外引流放置后进入本院治疗，3个月以后进行肝胆管的空肠吻合手术；3例属于E2型损伤，进行手术治疗时，主要使用肝胆管空肠的吻合手术；3例为E3型损伤，手术中实施肝胆管空肠的吻合手术；1例属于E4型损伤，均于外院手术中发生胆管的损伤，只放置了腹腔的引流管，3个月以后实施肝胆管空肠的吻合手术。
1.3 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者进行手术后，研究组无患者发生胆管炎，常规组胆管炎发生率为53.33%，研究组明显低于常规组，比较差异有统计学意义（ 字2=0.0175，P<0.05），见表1。
3 讨论
3.1 损伤原因 （1）手术医师没有充分了解LC的要点，未邀请经验丰富医师实施操作的指导；或是在手术过程中，即便对胆管损伤的情况存有怀疑，没有深入分析与认真观察，致使手术发生疏漏[3]。此外，在手术中一些医师不能从容面对突发的出血状况，从而损伤了胆总管或是肝胆总管，加之未充分显露三管关系时就草率结扎胆囊管，引起胆管的损伤[4-5]。（2）解剖关键性原因：①在Calot三角区域产生脂肪的堆积，容易导致患者发生过度的肥胖；②胆囊管汇入肝外胆管部位产生各种变异，可能和肝总管连接在一起或是和肝总管高位汇合或是低位汇合，有的胆囊管比较短，有的胆囊管由前面螺旋状与胆总管的左侧相连[6-7]；③肝外胆管相关解剖学出现变异，有关统计资料证明，出现率10%～20%，而汇入的形式存在副肝管汇入胆囊管、肝总管、胆囊的颈部及右肝管等[8]。（3）病理主要原因：①既往手术所致硬化萎缩性的胆囊炎和粘连等；②慢性的胆囊炎造成的胆囊萎缩与纤维化，并且精密连接着肝胆总管[9-10]；③急性的胆囊结石嵌顿并发胆囊积液与Mirizzi的综合征；④胆囊炎不断地反复发作，并且胆囊壁的厚度大于5 mm。以上四种病理原因极容易引发Calot三角重度粘连，致使解剖不够清晰，无法明确显示出三管一壶腹，导致分离难度加大，一旦处理不当，容易加大胆管损伤概率[11]。
3.2 处理方式 （1）严格教育和培训LC术者：进行LC手术医师是否可以准确掌握LC的要点，对临床治疗效果有着决定性作用，因此有必要加强教育和培训LC术者，尽可能让经验丰富的术者进行操作，保证LC手术治疗的效果[12]。不少临床实践与研究表明，导致胆管损伤关键原因是错误的空间定位，所以要清晰明确认识Calot三角的解剖位置，全面掌握胆管部位解剖的变异情况[13-14]。（2）术前准确评估患者情况：在进行LC前，检查项目包含周围炎症、胆囊尺寸、胆管情况、结石位置及胆囊壁的厚度等，只有充分掌握上述要素，才能够提升手术难度的评估准确性，适应证选择需要坚持宜紧不宜松基本的原则[15]。（3）保证手术视野方便于术中全方位观察：通常情况下，建议使用30°的腹腔镜，30°腹腔镜可在手术中进行自由镜面的转动，多角度地观察术区，拓展手术的视野，以便术者进行观察，提高手术定位准确性[16]。此外，30°腹腔镜可以提高手术人员对附近器官组织辨识的能力。（4）选用术中胆管造影：需要有以下几个条件：首先，医院应有专业造影的设备、技术操作者；其次，患者应有经济承担的能力，才能够选择术中的胆道造影方案[17-18]。（5）中转开腹的手术：为防止出现不必要医疗纠纷与降低术中胆道损伤的风险，若存在较大腹腔操作的难度，或是进行LC 的手术时，手术暴露部位不清晰，这时需要及时实施开腹手术[19]。但是对LC术中转开腹手术的治疗需要根据患者实际情况进行选择，提高手术治疗效果。此外，胆管损伤最佳处理的方式会因为损伤类型而受到影响，同时可以决定术后诊断亦或是术中诊断。无论何处发生病变，医源性的胆管损伤处理需要遵循如下基本原则：需要保留肝门及以下胆管，不能清除过多组织[20]；将患者转送到专业中心进行治疗，并不是盲目进行修复，致使损失情况越来越复杂。本次研究显示，术后研究组无患者发生胆管炎，常规组胆管炎发生率为53.33%，研究组明显低于常规组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，局部粘连与胆管变异是导致胆管发生损伤的关键性原因，因此需要按照术中的即时诊断以及损伤类型进行及时处理，通过经验比较丰富的医生进行操作，可保证手术治疗效果，修复胆管损伤情况。
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