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摘要：目的 探讨经尿道等离子体前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的临床上应用。方法 选择良性前列腺增生症患者28例。经直肠指诊、B超、尿流率检查，按国际前列腺症状评分（IPSS），生活质量评分(QOL)，部分病例行膀胱镜检查，全部诊断为BPH。符合手术适应症，无手术禁忌症。使用等离子体切割系统行剜除法切除前列腺并进行术前、术后相关参数的比较。结果 术后患者症状明显改善，有统计学意义。未发生严重并发症。结论 经尿道等离子体前列腺剜除术治疗良性前列腺增生具安全可靠、恢复快、前列腺切除彻底等优点。
关键词：等离子体电切 剜除 良性前列腺增生
中图分类号：R588 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）18-0140-02
我们于2011年3月至今应用Gyrus等离子体切割系统行剜除法治疗前列腺增生（BPH）28例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组28例，年龄58～84岁，平均72.3岁，病程6个月至8年，平均3.2年，术前常规经直肠指诊、B超、尿流率检查，部分病例行膀胱镜检查，全部诊断为BPH。全组病例按国际前列腺症状评分（IPSS）为24.5±3.2分，生活质量评分(QOL)为4.8±0.7。B超检查前列腺各径线均增大，按前列腺体积=0.52×长(cm) ×宽(cm) ×厚(cm)计算，30～218ml，平均52.7ml。残余尿量（RUV）55～760ml，平均182ml，最大尿量流率（Qmax）(8.3±2.3)ml/S。
1.2 手术方法
在腰麻或硬脊膜外腔麻醉下，患者取截石位，术者坐位，操作面齐胸，在监视器下操作。以0.9%生理盐水为灌洗液，采用Gyrus等离子体切割系统，自动调电切功率160W，电凝功率为80W，置镜入尿道成功后逐段观察尿道、精阜、膀胱，确认输尿管间嵴、双侧输尿管口，尿道腺体的形态以及膀胱颈与精阜间的距离，手术步骤为先由6点位置自膀胱颈向精阜切割出一条标记沟，深至包膜，如果增生以中叶为主，则于增生中叶两侧作两条标记沟，两条沟在精阜近端连接。使用推切技术将增生中叶沿外科包膜推至膀胱颈，再作快速切割。于12点外再切一条标记沟，达到包膜，分别向两边1、11点切割，沿左侧叶和右侧叶外侧缘各切一条沟向下于精阜外汇合，使用推切技术沿外科包膜将左右侧叶分别向上剥离至膀胱颈，使两侧叶分隔孤立，阻断血供。然后作无血收获切割，再对前列腺窝作修整、止血。冲洗出前列腺碎块，放置三腔导尿管，结束手术。如合并尿道狭窄，先做尿道内切开术，合并膀胱结石，先行气压弹道碎石术。
2 结果
本组手术时间80～150min，平均110min。出血量100～200ml，平均140ml，切除前列腺组织45～90g，平均65g。术后冲洗时间（2.5±0.5）d。病理证实良性前列腺增生。术后留管时间(3.0±0.6)d。术后住院时间(5.0±1.5)d，术中无被膜穿孔、水中毒及闭孔神经反射发生，术后随访未见永久性尿失禁患者。术前、术中、术后K+、Na+、CL浓度无明显变化；术后均无明显出血。两例发生于大便后继发出血，经膀胱冲洗后缓解。术前及术后各参数（IPSS、QOL、Qmax）见表1：
表1 PKRP术前、术后各参数变化
时间 IPSS QOL Qmax(ml，s)
术前
术后 24.5±3.2
6.4±2.4 4.8±0.7
1.5±0.63 8.3±2.3
19.5±5.3
3 讨论
等离子切割器将电极周围之导体介质（生理盐水）转化为等离子体，使之将腺体组织内的分子键打断，从而将组织汽化切割，达到治疗效果。其特点是：低温切割，切时表面温度40～70℃；可穿透较浅的组织，使高频电流只在局部形成回路，并不通过人体，所以切割时热穿透不深，切面组织无明显变性，组织结构清晰，易于辨认前列腺包膜，对深层组织极少损伤，避免出现普通电切对深层组织损伤而加重出血。用生理盐水冲洗，可防止电切综合征（TRUS）的发生，不需使用负极，可防止电击伤和烫伤。
良性前列腺增生症是前列腺体腺移行带增生并形成腺瘤，向外压迫周边区腺体形式外科包膜，我们采用的经尿道等离子剜除术即是利用这层外科包膜以推切技术将前列腺腺瘤剥离和剜除。在外科包膜层面手术，易于止血，效果可靠，术中出血少，术后继发生血机会也很少。术中视野清晰，将腺瘤剥离后可实现无血收获切割。由于术中将腺瘤沿包膜向上剥离，因此切除较干净，且避免了修整前列腺尖时损伤尿道外括约肌致尿失禁可能。同时可以保持膀胱颈的完整性，减少逆行射击精的发生。手术技术方面我们的体会是：①标记沟要切至包膜，这样推切时腺体才易于翻转。②剥离腺体时，一定要于外科包膜表面，边推剥边止血，利用点推法，推剥动作不可过大，保持视野清晰。③推切技术是利用等离子切割系统的被动式工作手件和镜鞘前端及电切环完成的，推切技術成熟，可多利用镜鞘前端推剥，减少利用电切环推剥时对电切环的损伤。④推剥腺体至膀胱颈外约0.5～1.0cm为宜，以免剥离过度，整块进入膀胱内，不易切除。⑤彻底止血是手术中关键的部分，推切腺体时需认真止血，结束时也要仔细检查，可疑出血处一定要彻底止血。⑥对较小或纤维化明显的腺瘤及前列腺癌不适合作剜除术。
我们认为，经尿道等离子剜除术治疗前列腺增生，与以往TURP、TVP常规切割法相比腺体切除较彻底，切面光滑，出血少，术中及术后并发症发生率低，更加安全、可靠，是一种理想的手术方式。
关键词：等离子体电切 剜除 良性前列腺增生
中图分类号：R588 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）18-0140-02
我们于2011年3月至今应用Gyrus等离子体切割系统行剜除法治疗前列腺增生（BPH）28例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组28例，年龄58～84岁，平均72.3岁，病程6个月至8年，平均3.2年，术前常规经直肠指诊、B超、尿流率检查，部分病例行膀胱镜检查，全部诊断为BPH。全组病例按国际前列腺症状评分（IPSS）为24.5±3.2分，生活质量评分(QOL)为4.8±0.7。B超检查前列腺各径线均增大，按前列腺体积=0.52×长(cm) ×宽(cm) ×厚(cm)计算，30～218ml，平均52.7ml。残余尿量（RUV）55～760ml，平均182ml，最大尿量流率（Qmax）(8.3±2.3)ml/S。
1.2 手术方法
在腰麻或硬脊膜外腔麻醉下，患者取截石位，术者坐位，操作面齐胸，在监视器下操作。以0.9%生理盐水为灌洗液，采用Gyrus等离子体切割系统，自动调电切功率160W，电凝功率为80W，置镜入尿道成功后逐段观察尿道、精阜、膀胱，确认输尿管间嵴、双侧输尿管口，尿道腺体的形态以及膀胱颈与精阜间的距离，手术步骤为先由6点位置自膀胱颈向精阜切割出一条标记沟，深至包膜，如果增生以中叶为主，则于增生中叶两侧作两条标记沟，两条沟在精阜近端连接。使用推切技术将增生中叶沿外科包膜推至膀胱颈，再作快速切割。于12点外再切一条标记沟，达到包膜，分别向两边1、11点切割，沿左侧叶和右侧叶外侧缘各切一条沟向下于精阜外汇合，使用推切技术沿外科包膜将左右侧叶分别向上剥离至膀胱颈，使两侧叶分隔孤立，阻断血供。然后作无血收获切割，再对前列腺窝作修整、止血。冲洗出前列腺碎块，放置三腔导尿管，结束手术。如合并尿道狭窄，先做尿道内切开术，合并膀胱结石，先行气压弹道碎石术。
2 结果
本组手术时间80～150min，平均110min。出血量100～200ml，平均140ml，切除前列腺组织45～90g，平均65g。术后冲洗时间（2.5±0.5）d。病理证实良性前列腺增生。术后留管时间(3.0±0.6)d。术后住院时间(5.0±1.5)d，术中无被膜穿孔、水中毒及闭孔神经反射发生，术后随访未见永久性尿失禁患者。术前、术中、术后K+、Na+、CL浓度无明显变化；术后均无明显出血。两例发生于大便后继发出血，经膀胱冲洗后缓解。术前及术后各参数（IPSS、QOL、Qmax）见表1：
表1 PKRP术前、术后各参数变化
时间 IPSS QOL Qmax(ml，s)
术前
术后 24.5±3.2
6.4±2.4 4.8±0.7
1.5±0.63 8.3±2.3
19.5±5.3
3 讨论
等离子切割器将电极周围之导体介质（生理盐水）转化为等离子体，使之将腺体组织内的分子键打断，从而将组织汽化切割，达到治疗效果。其特点是：低温切割，切时表面温度40～70℃；可穿透较浅的组织，使高频电流只在局部形成回路，并不通过人体，所以切割时热穿透不深，切面组织无明显变性，组织结构清晰，易于辨认前列腺包膜，对深层组织极少损伤，避免出现普通电切对深层组织损伤而加重出血。用生理盐水冲洗，可防止电切综合征（TRUS）的发生，不需使用负极，可防止电击伤和烫伤。
良性前列腺增生症是前列腺体腺移行带增生并形成腺瘤，向外压迫周边区腺体形式外科包膜，我们采用的经尿道等离子剜除术即是利用这层外科包膜以推切技术将前列腺腺瘤剥离和剜除。在外科包膜层面手术，易于止血，效果可靠，术中出血少，术后继发生血机会也很少。术中视野清晰，将腺瘤剥离后可实现无血收获切割。由于术中将腺瘤沿包膜向上剥离，因此切除较干净，且避免了修整前列腺尖时损伤尿道外括约肌致尿失禁可能。同时可以保持膀胱颈的完整性，减少逆行射击精的发生。手术技术方面我们的体会是：①标记沟要切至包膜，这样推切时腺体才易于翻转。②剥离腺体时，一定要于外科包膜表面，边推剥边止血，利用点推法，推剥动作不可过大，保持视野清晰。③推切技术是利用等离子切割系统的被动式工作手件和镜鞘前端及电切环完成的，推切技術成熟，可多利用镜鞘前端推剥，减少利用电切环推剥时对电切环的损伤。④推剥腺体至膀胱颈外约0.5～1.0cm为宜，以免剥离过度，整块进入膀胱内，不易切除。⑤彻底止血是手术中关键的部分，推切腺体时需认真止血，结束时也要仔细检查，可疑出血处一定要彻底止血。⑥对较小或纤维化明显的腺瘤及前列腺癌不适合作剜除术。
我们认为，经尿道等离子剜除术治疗前列腺增生，与以往TURP、TVP常规切割法相比腺体切除较彻底，切面光滑，出血少，术中及术后并发症发生率低，更加安全、可靠，是一种理想的手术方式。