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[摘要]目的 探讨E-cadherin、Ki-67在乳腺髓样癌中表达及临床病理意义。方法 采用免疫组织化学方法检测42例乳腺髓样癌中E-cadherin、Ki-67的表达。结果 E-cadherin和Ki-67蛋白表达阳性率在乳腺髓样癌中表达分别为81%（34/42）和76.2%（32/42）。E-cadherin表达阳性率与淋巴结转移呈显著相关（P<0.05），而与患者年龄、肿瘤大小及是否远处转移无关（P>0.05）；Ki-67表达及阳性程度随着病理组织学分级、淋巴结转移而增加。结论 E-cadherin和Ki-67蛋白的表达差异是影响乳腺髓样癌预后的重要原因。
[关键词] 乳腺髓样癌；E-cadherin；Ki-67；临床病理特征
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）19-123-03
乳腺癌中髓样癌较为少见，据统计，髓样癌占全部乳腺癌的2.25%～5%[1]，取决于诊断的严格程度。本研究通过免疫组织化学的方法检测乳腺髓样癌中E-cadherin、Ki-67蛋白的表达结合临床病理特征，探讨两者的表达与乳腺髓样癌临床病理特征的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集南昌市第三医院2010～2013年收治的42例乳腺髓样癌标本，这些标本均经手术切除，有完整的临床病理资料。病例全部为女性，年龄30～69岁。患者术前未接受任何治疗。
1.2 实验方法
乳腺癌标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋组织，切片厚度3μm，连续切片裱片于用多聚赖氨酸处理的玻片上，60℃烘烤4h备用。免疫组化标记采用EnVision二步法：常规石蜡切片脱蜡至水，高压锅抗原修复，每张切片滴加1滴3%过氧化氢溶液，室温下孵育10min，以消除内源性过氧化物酶；每张切片滴加1滴E-cadherin、Ki-67抗体，37℃孵育60min ，每张切片滴加1滴二抗，室温孵育30min，DAB显色，苏木素复染，脱水，透明，封片。E-cadherin、Ki-67试剂盒均购自北京中杉金桥有限公司，用已知的阳性片作为阳性对照，用PBS代替一抗作为阴性对照。
1.3 结果判定
结果判定根据阳性细胞所占比例及着色强度，综合制定免疫组化半定量计分标准。阳性细胞计分<10%，0分；11～25%，1分；26～50%，2分；51～75%，3分；>75%，4分。着色强度计分：弱，1分；中，2分；强，3分。两个分值相加为最终判定结果：≤2分（-）；3分（+）；4～5分（++）；6～7分（+++）[2]。
1.4 统计学处理
应用SPSS16.0统计软件进行数据处理，E-cadherin、Ki-67表达在研究对象组间的差异性采用x2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 临床病理资料
发病年龄：患者发病年龄为30～69岁；发病部位为左乳19例，右乳23例。肿瘤大小分别为≤2cm 13例，2～5cm 25例，≥5cm 4例。临床分期分别为Ⅰ期+Ⅱ期23例，Ⅲ期+Ⅳ期19例。腋下淋巴结转移为率为19%（8/42）。组
织学分级为2级19例，3级23例。
2.2 镜检
乳腺髓样癌组织学特征：（1）合体细胞结构在肿瘤组织中所占比例>75%，瘤细胞呈片状分布，厚度常超过4或5个细胞，被少量疏松结缔组织分隔，有时可见灶状坏死和鳞状上皮化生；（2）全部肿瘤组织均不具有腺样或小管样结构；（3）间质中弥漫的淋巴浆细胞浸润为其显著特点，但淋巴浆细胞密度在不同病例有所差别；单核细胞缺乏或显著，可以掩盖癌细胞，有时可见淋巴滤泡和（或）上皮样肉芽肿形成；（4）癌细胞常呈圆形、胞质丰富，泡状核，有1个或数个核仁；核多形性中度到显著，核级属于2或3级，核分裂多见，有时可见非典型巨细胞；（5）低倍镜下，更容易观察到肿瘤组织的完整边界；肿瘤边界呈推挤状，在肿瘤外围有清楚的纤维带[3]。
2.3 E-cadherin、Ki-67在肿瘤组织中的表达及与临床病理特征的关系
E-cadherin和Ki-67蛋白表达阳性率在乳腺髓样癌中表达分别为81%（34/42）和76.2%（32/42）。见表1。E-cadherin蛋白表达阳性率与淋巴结转移呈显著相关（P<0.05），而与患者年龄、肿瘤大小及是否远处转移无关（P>0.05）；Ki-67表达率及阳性程度随着病理组织学分级、淋巴结转移而增加。E-cadherin和Ki-67蛋白免疫组化染色结果见图1和图2。
3 讨论
髓样癌是乳腺癌中的一种特殊类型，在2003版WHO肿瘤组织学分类中，当肿瘤的镜下特征不能诊断为髓样癌，但是当肿瘤有显著的合体细胞特征和其他2项或3项标准时，通常被诊断为非典型髓样癌。一般认为髓样癌比常见的浸润性导管癌预后要好[4-5]，但也有人对此质疑[6-7]。髓样癌10年生存率报道结果为从50%到超过90%不等，其中有多方面的原因，其中重要的一点就是纳入病例标准不一致。
上皮钙依赖黏附素是一类依赖于钙离子的细胞表面糖蛋白，主要参与同种细胞间的连接，分布于各种上皮组织中，对维持上皮细胞间的形态和组织以及完整性起着重要的作用，其编码基因位于16q22～q23.1[8]。它的高表达使肿瘤呈膨胀性生长，瘤细胞之间保持密切的接触，使肿瘤组织难以脱离原发病灶而侵入周围的组织和血管，因此能起到抑制肿瘤细胞的侵袭及转移的作用，所以预后相对较好。本实验中，乳腺典型髓样癌的E-cadherin与淋巴结的转移率呈负相关，有淋巴结转移者E-cadherin表达阳性率降低，提示E-cadherin表达阳性者淋巴结发生转移的几率降低，可以作为提示预后判断的指标之一。 Ki-67位于10号染色体上，由相对分子量345kD和395kD的2条多肽链组成的核蛋白。除G0、G1早期以外的细胞周期中，Ki-67蛋白均可表达，在G2和M期表达最强，
在有丝分裂后期迅速降解或失去其抗原性，在日常工作及实验中它被认为是能够比较全面反映细胞群体增殖活性的较可靠的客观指标之一。其阳性表达是细胞增殖活性的重要标记，常用来反映肿瘤细胞的增殖活性。本研究中，Ki-67表达阳性率及阳性程度随着肿瘤病理组织学分级、淋巴结转移而增加，与国内文献报道一致，说明乳腺癌肿瘤细胞的增殖与肿瘤细胞分化和淋巴道转移密切相关；Ki-67的高表达可能是导致乳腺癌生物学特性的重要原因之一。病理组织学分级和淋巴结转移是评估病情严重程度、制定患者的治疗方案、客观评价疗效以及帮助判断预后的重要因素。Ki-67在乳腺癌中的高表达也说明乳腺癌患者进展更快、侵袭性更强、预后更差。因此，Ki-67的检测已逐渐被作为反映肿瘤细胞增殖速度和提示肿瘤预后判断的较好的生物学标记。
总的来说，典型髓样癌有较好的预后，前提是诊断标准的严格把握，如何较好的鉴别髓样癌和非典型髓样癌，以便更准确的判断预后，还需要资料的不断积累。
[参考文献]
[1] Vo T，Xing Y，Meric-Bernstam F，et al.Long-term outcomes in patients with mucinous，medullary，tubular，and invasive ductal carninomas after lumpectomy[J].Am J Surg，2007，194（4）：527-531.
[2] 张晓明，范嫏娣.乳腺髓样癌与不典型髓样癌临床病理分析[J].临床与病理实验学杂志，2005，20（4）：438-441.
[3] 程虹，戴林，郭双平，等.乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学[M].北京：人民卫生出版社，2006：24-25.
[4] Reinfuss M，Stelmach A，Mitus J，et al.Typical medullary carcinoma of the breast：a clinical and pathological analysis of 52 cases[J].J Surg Oncol，1995，60：89-94.
[5] Pedersen L，Zedeler K，Holck S，et al.Medullary carcinoma of the breast：prevalence and prognostic importance of classical risk factors in breast cancer[J].Eur J Cancer，1995，31：2289-2295.
[6] Thurman SA，Schnitt SJ，Connolly JL，et al.Outcome after breast conserving therapy for patients with stage I or II mucinous，medullary，or tubular breast carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2004，59：152-159.
[7] Perkins GH，Green MC，Middleton LP，et al.Medullary breast carcinoma：outcomes and prognosis with the utilization of chemotherapy[J].J Clin Oncol，2004，22：671.
[8] 李少林，陈晓品，吴凯南.乳腺癌的生物学特性和临床对策[M].北京：科技出版社，2004：15.
（收稿日期：2013-07-04）
[关键词] 乳腺髓样癌；E-cadherin；Ki-67；临床病理特征
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）19-123-03
乳腺癌中髓样癌较为少见，据统计，髓样癌占全部乳腺癌的2.25%～5%[1]，取决于诊断的严格程度。本研究通过免疫组织化学的方法检测乳腺髓样癌中E-cadherin、Ki-67蛋白的表达结合临床病理特征，探讨两者的表达与乳腺髓样癌临床病理特征的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集南昌市第三医院2010～2013年收治的42例乳腺髓样癌标本，这些标本均经手术切除，有完整的临床病理资料。病例全部为女性，年龄30～69岁。患者术前未接受任何治疗。
1.2 实验方法
乳腺癌标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋组织，切片厚度3μm，连续切片裱片于用多聚赖氨酸处理的玻片上，60℃烘烤4h备用。免疫组化标记采用EnVision二步法：常规石蜡切片脱蜡至水，高压锅抗原修复，每张切片滴加1滴3%过氧化氢溶液，室温下孵育10min，以消除内源性过氧化物酶；每张切片滴加1滴E-cadherin、Ki-67抗体，37℃孵育60min ，每张切片滴加1滴二抗，室温孵育30min，DAB显色，苏木素复染，脱水，透明，封片。E-cadherin、Ki-67试剂盒均购自北京中杉金桥有限公司，用已知的阳性片作为阳性对照，用PBS代替一抗作为阴性对照。
1.3 结果判定
结果判定根据阳性细胞所占比例及着色强度，综合制定免疫组化半定量计分标准。阳性细胞计分<10%，0分；11～25%，1分；26～50%，2分；51～75%，3分；>75%，4分。着色强度计分：弱，1分；中，2分；强，3分。两个分值相加为最终判定结果：≤2分（-）；3分（+）；4～5分（++）；6～7分（+++）[2]。
1.4 统计学处理
应用SPSS16.0统计软件进行数据处理，E-cadherin、Ki-67表达在研究对象组间的差异性采用x2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 临床病理资料
发病年龄：患者发病年龄为30～69岁；发病部位为左乳19例，右乳23例。肿瘤大小分别为≤2cm 13例，2～5cm 25例，≥5cm 4例。临床分期分别为Ⅰ期+Ⅱ期23例，Ⅲ期+Ⅳ期19例。腋下淋巴结转移为率为19%（8/42）。组
织学分级为2级19例，3级23例。
2.2 镜检
乳腺髓样癌组织学特征：（1）合体细胞结构在肿瘤组织中所占比例>75%，瘤细胞呈片状分布，厚度常超过4或5个细胞，被少量疏松结缔组织分隔，有时可见灶状坏死和鳞状上皮化生；（2）全部肿瘤组织均不具有腺样或小管样结构；（3）间质中弥漫的淋巴浆细胞浸润为其显著特点，但淋巴浆细胞密度在不同病例有所差别；单核细胞缺乏或显著，可以掩盖癌细胞，有时可见淋巴滤泡和（或）上皮样肉芽肿形成；（4）癌细胞常呈圆形、胞质丰富，泡状核，有1个或数个核仁；核多形性中度到显著，核级属于2或3级，核分裂多见，有时可见非典型巨细胞；（5）低倍镜下，更容易观察到肿瘤组织的完整边界；肿瘤边界呈推挤状，在肿瘤外围有清楚的纤维带[3]。
2.3 E-cadherin、Ki-67在肿瘤组织中的表达及与临床病理特征的关系
E-cadherin和Ki-67蛋白表达阳性率在乳腺髓样癌中表达分别为81%（34/42）和76.2%（32/42）。见表1。E-cadherin蛋白表达阳性率与淋巴结转移呈显著相关（P<0.05），而与患者年龄、肿瘤大小及是否远处转移无关（P>0.05）；Ki-67表达率及阳性程度随着病理组织学分级、淋巴结转移而增加。E-cadherin和Ki-67蛋白免疫组化染色结果见图1和图2。
3 讨论
髓样癌是乳腺癌中的一种特殊类型，在2003版WHO肿瘤组织学分类中，当肿瘤的镜下特征不能诊断为髓样癌，但是当肿瘤有显著的合体细胞特征和其他2项或3项标准时，通常被诊断为非典型髓样癌。一般认为髓样癌比常见的浸润性导管癌预后要好[4-5]，但也有人对此质疑[6-7]。髓样癌10年生存率报道结果为从50%到超过90%不等，其中有多方面的原因，其中重要的一点就是纳入病例标准不一致。
上皮钙依赖黏附素是一类依赖于钙离子的细胞表面糖蛋白，主要参与同种细胞间的连接，分布于各种上皮组织中，对维持上皮细胞间的形态和组织以及完整性起着重要的作用，其编码基因位于16q22～q23.1[8]。它的高表达使肿瘤呈膨胀性生长，瘤细胞之间保持密切的接触，使肿瘤组织难以脱离原发病灶而侵入周围的组织和血管，因此能起到抑制肿瘤细胞的侵袭及转移的作用，所以预后相对较好。本实验中，乳腺典型髓样癌的E-cadherin与淋巴结的转移率呈负相关，有淋巴结转移者E-cadherin表达阳性率降低，提示E-cadherin表达阳性者淋巴结发生转移的几率降低，可以作为提示预后判断的指标之一。 Ki-67位于10号染色体上，由相对分子量345kD和395kD的2条多肽链组成的核蛋白。除G0、G1早期以外的细胞周期中，Ki-67蛋白均可表达，在G2和M期表达最强，
在有丝分裂后期迅速降解或失去其抗原性，在日常工作及实验中它被认为是能够比较全面反映细胞群体增殖活性的较可靠的客观指标之一。其阳性表达是细胞增殖活性的重要标记，常用来反映肿瘤细胞的增殖活性。本研究中，Ki-67表达阳性率及阳性程度随着肿瘤病理组织学分级、淋巴结转移而增加，与国内文献报道一致，说明乳腺癌肿瘤细胞的增殖与肿瘤细胞分化和淋巴道转移密切相关；Ki-67的高表达可能是导致乳腺癌生物学特性的重要原因之一。病理组织学分级和淋巴结转移是评估病情严重程度、制定患者的治疗方案、客观评价疗效以及帮助判断预后的重要因素。Ki-67在乳腺癌中的高表达也说明乳腺癌患者进展更快、侵袭性更强、预后更差。因此，Ki-67的检测已逐渐被作为反映肿瘤细胞增殖速度和提示肿瘤预后判断的较好的生物学标记。
总的来说，典型髓样癌有较好的预后，前提是诊断标准的严格把握，如何较好的鉴别髓样癌和非典型髓样癌，以便更准确的判断预后，还需要资料的不断积累。
[参考文献]
[1] Vo T，Xing Y，Meric-Bernstam F，et al.Long-term outcomes in patients with mucinous，medullary，tubular，and invasive ductal carninomas after lumpectomy[J].Am J Surg，2007，194（4）：527-531.
[2] 张晓明，范嫏娣.乳腺髓样癌与不典型髓样癌临床病理分析[J].临床与病理实验学杂志，2005，20（4）：438-441.
[3] 程虹，戴林，郭双平，等.乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学[M].北京：人民卫生出版社，2006：24-25.
[4] Reinfuss M，Stelmach A，Mitus J，et al.Typical medullary carcinoma of the breast：a clinical and pathological analysis of 52 cases[J].J Surg Oncol，1995，60：89-94.
[5] Pedersen L，Zedeler K，Holck S，et al.Medullary carcinoma of the breast：prevalence and prognostic importance of classical risk factors in breast cancer[J].Eur J Cancer，1995，31：2289-2295.
[6] Thurman SA，Schnitt SJ，Connolly JL，et al.Outcome after breast conserving therapy for patients with stage I or II mucinous，medullary，or tubular breast carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2004，59：152-159.
[7] Perkins GH，Green MC，Middleton LP，et al.Medullary breast carcinoma：outcomes and prognosis with the utilization of chemotherapy[J].J Clin Oncol，2004，22：671.
[8] 李少林，陈晓品，吴凯南.乳腺癌的生物学特性和临床对策[M].北京：科技出版社，2004：15.
（收稿日期：2013-07-04）