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护理不良事件是指在患者接受治疗的过程中，任何可能带给患者负面的治疗效果、额外痛苦和负担的护理事件。据2000年美国医学研究调查得知，美国每年大概有近10万人死于原可避免的医疗失误，这引起了公众和政府相关部门对“医疗安全”的高度重视…。追踪管理法是借鉴企业管理的一种常用办法，它是指在不良事件发生后，针对个人和系统两方面来寻找原因，并在此基础上进行补救和追踪。从护理工作来看，一旦发生不良护理事件，传统处理方法往往都归结到个人的不规范操作行为，但忽略了补救和对系统失误的追踪。对护理工作进行追踪监督，可以很大程度