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摘 要： 为了探讨PBL小讲课结合CBL教学法在骨科临床教学中的效果。本研究将84名2011级临床本科生随机分为PBL教学法和PBL小讲课结合CBL教学法，教学结束后通过调查问卷及考试形式对教学效果进行评价。PBL小讲课结合CBL组学生的学习主动性、查阅文献能力、案例分析能力明显高于单纯PBL教学法，其理论及案例分析考核成绩明显优于对照组（P<0.05），但两组在技能操作考核上差异无统计学意义。PBL小讲课结合联合CBL教学法有助于培养学生学习主动性、查阅文献、独立思考和解决问题的临床思维能力，可明显提高理论教学质量，但必须加强临床技能操作的培训，方能全面提高骨科教学质量。
关键词： PBL小讲课 CBL教学法 骨科临床教学 教学应用
临床骨科学是一门专业性较强、实践性突出、理论知识抽象及整体性要求较高的学科。由于其教学内容繁多负责，导致其教学难度大大增加。研究表明传统的基于课堂填鸭式的教学模式已很难取得良好的教学效果，学生很难在较短时间内做到掌握知识点，并在临床实践中融会贯通[1]。因此，改进教学模式，探索适合骨科的教学方法，使得学生在较短的时间内较好地掌握理论知识，已经成为骨科教学的挑战。我们自2011年在临床本科教育中实施“以问题为中心（Problem-Based Learning，PBL）”教学方式[2]，通过3年的教学实践发现其与传统的教学模式相比，可显著提高学生的学习兴趣，帮助其掌握知识点，但学生在实践及复杂案例中应用的能力仍然较差。2013年我们再次进行教学改革，将PBL小课堂（minilecture）教学方法结合典型案例教学法（Case-Based Learning，CBL）[3]应用在骨科教学中，以期为骨科及其他医学学科的临床教学改革提供一个新思路。
一、对象与方法
1.研究对象。选取石河子大学医学院2010级五年制临床医学专业在我院骨科见习的学生84人作为研究对象，随机分为PBL组（PBL教学法）和PBL-M-CBL组（PBL小讲课结合CBL教学法），每组42人，两组同学在年龄、性别、入学成绩、医学基础课程成绩等方面齐同，无统计学差异（P>0.05）。
2.研究方法。（1）PBL组教学实施：①学生随机分为6组，每组7人，选定小组长；②授课教师根据教学大纲要求，以所讲授的理论知识为前提，选择临床病例，设置问题，授课前一周将所有资料发给每个学生，其根据老师的问题查阅相关资料，随后各小组长组织成员进行讨论；③集中教学活动：授课老师激励学生针对前期提出的问题展开讨论，通过问题引导学生对病因、病理生理变化、发病机制、诊断依据、初步诊断及治疗方案等环节进行归纳整理、分析总结，并梳理出明确的知识点予以掌握。（2）PBL-M-CBL组教学实施：①学生随机分为6组，每组7人，选定小组长；②授课教师根据教学大纲要求，以所讲授的理论知识为前提，选择典型骨科临床病例7例并设置临床问题，授课前一周将所有资料发给每个学生，其根据老师的问题查阅相关资料，随后各小组长组织成员进行讨论，并根据教学环节设置小讲课（每次指定一人进行授课）；③集中教学活动：首先学生进行小讲课，老师根据其表现进行点评总结，随后对前期提出的问题进行逐条讨论，重点对小讲课学生所遗漏或不准确的问题进行补充讲解，同样引导学生对病因、病理生理变化、发病机制、诊断依据、初步诊断及治疗方案等环节进行归纳整理、分析总结，并梳理出明确的知识点予以掌握。
3.效果评价。（1）命题考试：根据教学大纲，试题分理论知识笔试、案例分析、技能操作三部分组成，各项考试均百分制，取其平均值为最终成绩。（2）调查问卷：考核结束后，向所有学生发放主观调查问卷，分别从学习积极性、学习成效、对教学方法的感受、解决实际问题的能力等多个方面进行调查并分析。所有数据采用SPSS17.0进行统计分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用X2检验，计量资料以X±s表示，采用t检验，P<0.05为有统计学差异。
二、结果
1.考核成绩比较
PBL-M-CBL组学生的专业知识笔试成绩和案例分析成绩明显高于PBL组（P<0.05），但两组在技能操作成绩上无明显差异（P>0.05），结果表明无论哪种课堂教学，若无动手实践培训，则都无法提高学生的技能操作能力（结果见表1）。
表1 PBL-M-CBL组和PBL组学生考试成绩比较（x±s）
注：与PBL组比较，*P<0.05
2.问卷调查情况
本次共发放调查问卷84份，回收84份。结果显示：PBL-M-CBL组81.3%的同学感觉PBL小讲课结合典型案例教学帮助他们提高了学习兴趣，超过83.5%的学生感觉通过该方式，自己的学习主动性明显提高，另外有94.6%的学生认为自己查阅文献的能力显著提高，有88.4%的学生认为自己分析解决问题的能力较以往明显提高，也有78.5%的学生发觉自己的团队协作及语言表达能力得到了锻炼；PBL组学生前五项调查结果显著低于PBL-M-CBL组，只有57.5%的学生认为自己的临床操作能力得到提高，此项结果与PBL-M-CBL组未见明显差异，也进一步表明课堂教学并不能提高学生的动手实践能力（结果见表2）。
表2 PBL-M-CBL组和PBL组学生调查问卷比较
注：与PBL组比较，*P<0.05
三、讨论
PBL教学方法已在国内外绝大多数医学院校中广泛应用和发展，作为一种先进的医学教育方法，目前已成为教学方法改革的重点，实践证明PBL有助于临床医学专业学生自学、临床案例分析、团队合作和解决问题等能力的提高[4]。我们前期应用PBL教学法以发现学生的学习兴趣，学生独立发掘问题、解决问题的能力都大大提高，但在实践过程中也发现一些弊端，诸如学生较少查阅相关资料、缺乏良好的沟通、案例综合分析能力不足。如何提出全面且能体现相对真实的医疗环境下的医学问题，并使学生最大限度地贴近真实病例，是提高骨科教学质量的关键。教学实践证实，结合典型病例，若将真实、生动、典型具体的病例呈现出来，让学生在现实情景中，思考临床问题、模拟临床诊治过程，则将更加有效地激发学生的学习兴趣，培养分析解决问题的能力。在实际的施教过程中，我们发现大多数学生缺乏大量查阅文献、对文献整理综合分析的能力，为此我们在教学环节中增加了小讲课，每次选定一名学生对疾病的病因、病理生理变化或临床表现、诊治方案某个方面进行小讲课，要求应用多媒体网络模式，老师及其他学生为听众。讲者需要查阅国内外最新文献，结合具体案例进行翔实的讲解。 实践证明，PBL小讲课结合CBL教学方式，融合了多种教学模式的优点[3，5]，通过调查问卷发现该教学法新颖灵活，学生对所学知识更容易理解记忆和掌握，尤其是学生还学到了医患沟通等方面知识，非常实用。通过小讲课模式，使得学生语言表达能力、文献查阅能力、制作幻灯能力都得到极大提高，其学习主动性及自学能力都明显增强。由于CBL教学法特别重视对学生自主分析、解决问题能力的培养，因此通过两种教学方式的结合，使得学生的分析具体案例、处置复杂病例的综合能力得到提高。
本次研究表明两种教学模式下学生的考核成绩呈现一定差异，PBL小讲课结合CBL教学方式组学生的理论考试成绩明显高于PBL组，案例分析考核成绩显著高于PBL组。由于PBL小讲课结合CBL教学方式使得学生更加容易理解抽象的骨科专业知识，通过小讲课环节[6]，学生必须查阅大量文献并进行归纳总结，因此其掌握专业知识更加牢固，案例教学法促进了学生综合分析的能力，能在实际临床病例中自如灵活地应用所学理论知识。
研究结果同时显示，无论是PBL小讲课结合CBL教学方式还是单纯的PBL教学，都无法明显提高学生的技能操作成绩，这与部分作者的研究结果差异较大[2，7-8]，我们认为作为临床实践性较强的学科，骨科学需要更多的实践性操作，如果学生的实际操作未获得足够的重视或培训，其技能操作能力就无法一蹴而就。
四、结语
在骨科理论授课的同时，应加强临床实践教学[9]，才能促进学生全面发展，全面提高骨科教学质量。实践中每种教学方法都有优势和局限性，应在有条件的情况下进行对比分析并综合使用，方能实现优势互补，培养高素质的医学人才。
参考文献：
[1]段钢，李高玉，刘刚，等.PBL教学法在骨科临床教学中的实践探讨[J].卫生职业教育，2015，33（13）：64-65.
[2]王雪松，徐瑞生，李奕，等.PBL教学方法在骨科临床见习中的应用研究[J].中国高等医学教育，2015（4）：78-79.
[3]张扬，严亚波，赵雄，等.PBL结合CBL教学模式在骨科临床见习教学中的应用[J].西北医学教育，2014，22（4）：821-824.
[4]杨淑华，刘艳阳，李碧丽，等.PBL教学法在临床医学专业学位研究生培养中的应用探讨[J].中国高等医学教育，2011（7）：112-114.
[5]饶志涛，俞光荣，李海丰，等.PBL联合CBL及LBL模式在骨科实习教学中的应用[J].中国高等医学教育，2014（1）：105-106.
[6]陆国芳.医学高职课堂小演讲与学生综合能力培养的研究与思考[J].继续医学教育，2015，29（5）：30-31.
[7]席焱海，叶晓健，何海龙.体验式教学结合PBL教学法在骨科实习中的应用[J].基础医学教育，2014，16（2）：125-128.
[8]吴敏，王照东，肖玉周.PBL教学模式在骨科临床教学中的应用研究[J].中华全科医学，2013，11（7）：1129-1130.
[9]罗邦安，王君，郑晓宇，等.临床教学评估方法的选择策略[J].中国高等医学教育，2013（9）：71 131.
关键词： PBL小讲课 CBL教学法 骨科临床教学 教学应用
临床骨科学是一门专业性较强、实践性突出、理论知识抽象及整体性要求较高的学科。由于其教学内容繁多负责，导致其教学难度大大增加。研究表明传统的基于课堂填鸭式的教学模式已很难取得良好的教学效果，学生很难在较短时间内做到掌握知识点，并在临床实践中融会贯通[1]。因此，改进教学模式，探索适合骨科的教学方法，使得学生在较短的时间内较好地掌握理论知识，已经成为骨科教学的挑战。我们自2011年在临床本科教育中实施“以问题为中心（Problem-Based Learning，PBL）”教学方式[2]，通过3年的教学实践发现其与传统的教学模式相比，可显著提高学生的学习兴趣，帮助其掌握知识点，但学生在实践及复杂案例中应用的能力仍然较差。2013年我们再次进行教学改革，将PBL小课堂（minilecture）教学方法结合典型案例教学法（Case-Based Learning，CBL）[3]应用在骨科教学中，以期为骨科及其他医学学科的临床教学改革提供一个新思路。
一、对象与方法
1.研究对象。选取石河子大学医学院2010级五年制临床医学专业在我院骨科见习的学生84人作为研究对象，随机分为PBL组（PBL教学法）和PBL-M-CBL组（PBL小讲课结合CBL教学法），每组42人，两组同学在年龄、性别、入学成绩、医学基础课程成绩等方面齐同，无统计学差异（P>0.05）。
2.研究方法。（1）PBL组教学实施：①学生随机分为6组，每组7人，选定小组长；②授课教师根据教学大纲要求，以所讲授的理论知识为前提，选择临床病例，设置问题，授课前一周将所有资料发给每个学生，其根据老师的问题查阅相关资料，随后各小组长组织成员进行讨论；③集中教学活动：授课老师激励学生针对前期提出的问题展开讨论，通过问题引导学生对病因、病理生理变化、发病机制、诊断依据、初步诊断及治疗方案等环节进行归纳整理、分析总结，并梳理出明确的知识点予以掌握。（2）PBL-M-CBL组教学实施：①学生随机分为6组，每组7人，选定小组长；②授课教师根据教学大纲要求，以所讲授的理论知识为前提，选择典型骨科临床病例7例并设置临床问题，授课前一周将所有资料发给每个学生，其根据老师的问题查阅相关资料，随后各小组长组织成员进行讨论，并根据教学环节设置小讲课（每次指定一人进行授课）；③集中教学活动：首先学生进行小讲课，老师根据其表现进行点评总结，随后对前期提出的问题进行逐条讨论，重点对小讲课学生所遗漏或不准确的问题进行补充讲解，同样引导学生对病因、病理生理变化、发病机制、诊断依据、初步诊断及治疗方案等环节进行归纳整理、分析总结，并梳理出明确的知识点予以掌握。
3.效果评价。（1）命题考试：根据教学大纲，试题分理论知识笔试、案例分析、技能操作三部分组成，各项考试均百分制，取其平均值为最终成绩。（2）调查问卷：考核结束后，向所有学生发放主观调查问卷，分别从学习积极性、学习成效、对教学方法的感受、解决实际问题的能力等多个方面进行调查并分析。所有数据采用SPSS17.0进行统计分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用X2检验，计量资料以X±s表示，采用t检验，P<0.05为有统计学差异。
二、结果
1.考核成绩比较
PBL-M-CBL组学生的专业知识笔试成绩和案例分析成绩明显高于PBL组（P<0.05），但两组在技能操作成绩上无明显差异（P>0.05），结果表明无论哪种课堂教学，若无动手实践培训，则都无法提高学生的技能操作能力（结果见表1）。
表1 PBL-M-CBL组和PBL组学生考试成绩比较（x±s）
注：与PBL组比较，*P<0.05
2.问卷调查情况
本次共发放调查问卷84份，回收84份。结果显示：PBL-M-CBL组81.3%的同学感觉PBL小讲课结合典型案例教学帮助他们提高了学习兴趣，超过83.5%的学生感觉通过该方式，自己的学习主动性明显提高，另外有94.6%的学生认为自己查阅文献的能力显著提高，有88.4%的学生认为自己分析解决问题的能力较以往明显提高，也有78.5%的学生发觉自己的团队协作及语言表达能力得到了锻炼；PBL组学生前五项调查结果显著低于PBL-M-CBL组，只有57.5%的学生认为自己的临床操作能力得到提高，此项结果与PBL-M-CBL组未见明显差异，也进一步表明课堂教学并不能提高学生的动手实践能力（结果见表2）。
表2 PBL-M-CBL组和PBL组学生调查问卷比较
注：与PBL组比较，*P<0.05
三、讨论
PBL教学方法已在国内外绝大多数医学院校中广泛应用和发展，作为一种先进的医学教育方法，目前已成为教学方法改革的重点，实践证明PBL有助于临床医学专业学生自学、临床案例分析、团队合作和解决问题等能力的提高[4]。我们前期应用PBL教学法以发现学生的学习兴趣，学生独立发掘问题、解决问题的能力都大大提高，但在实践过程中也发现一些弊端，诸如学生较少查阅相关资料、缺乏良好的沟通、案例综合分析能力不足。如何提出全面且能体现相对真实的医疗环境下的医学问题，并使学生最大限度地贴近真实病例，是提高骨科教学质量的关键。教学实践证实，结合典型病例，若将真实、生动、典型具体的病例呈现出来，让学生在现实情景中，思考临床问题、模拟临床诊治过程，则将更加有效地激发学生的学习兴趣，培养分析解决问题的能力。在实际的施教过程中，我们发现大多数学生缺乏大量查阅文献、对文献整理综合分析的能力，为此我们在教学环节中增加了小讲课，每次选定一名学生对疾病的病因、病理生理变化或临床表现、诊治方案某个方面进行小讲课，要求应用多媒体网络模式，老师及其他学生为听众。讲者需要查阅国内外最新文献，结合具体案例进行翔实的讲解。 实践证明，PBL小讲课结合CBL教学方式，融合了多种教学模式的优点[3，5]，通过调查问卷发现该教学法新颖灵活，学生对所学知识更容易理解记忆和掌握，尤其是学生还学到了医患沟通等方面知识，非常实用。通过小讲课模式，使得学生语言表达能力、文献查阅能力、制作幻灯能力都得到极大提高，其学习主动性及自学能力都明显增强。由于CBL教学法特别重视对学生自主分析、解决问题能力的培养，因此通过两种教学方式的结合，使得学生的分析具体案例、处置复杂病例的综合能力得到提高。
本次研究表明两种教学模式下学生的考核成绩呈现一定差异，PBL小讲课结合CBL教学方式组学生的理论考试成绩明显高于PBL组，案例分析考核成绩显著高于PBL组。由于PBL小讲课结合CBL教学方式使得学生更加容易理解抽象的骨科专业知识，通过小讲课环节[6]，学生必须查阅大量文献并进行归纳总结，因此其掌握专业知识更加牢固，案例教学法促进了学生综合分析的能力，能在实际临床病例中自如灵活地应用所学理论知识。
研究结果同时显示，无论是PBL小讲课结合CBL教学方式还是单纯的PBL教学，都无法明显提高学生的技能操作成绩，这与部分作者的研究结果差异较大[2，7-8]，我们认为作为临床实践性较强的学科，骨科学需要更多的实践性操作，如果学生的实际操作未获得足够的重视或培训，其技能操作能力就无法一蹴而就。
四、结语
在骨科理论授课的同时，应加强临床实践教学[9]，才能促进学生全面发展，全面提高骨科教学质量。实践中每种教学方法都有优势和局限性，应在有条件的情况下进行对比分析并综合使用，方能实现优势互补，培养高素质的医学人才。
参考文献：
[1]段钢，李高玉，刘刚，等.PBL教学法在骨科临床教学中的实践探讨[J].卫生职业教育，2015，33（13）：64-65.
[2]王雪松，徐瑞生，李奕，等.PBL教学方法在骨科临床见习中的应用研究[J].中国高等医学教育，2015（4）：78-79.
[3]张扬，严亚波，赵雄，等.PBL结合CBL教学模式在骨科临床见习教学中的应用[J].西北医学教育，2014，22（4）：821-824.
[4]杨淑华，刘艳阳，李碧丽，等.PBL教学法在临床医学专业学位研究生培养中的应用探讨[J].中国高等医学教育，2011（7）：112-114.
[5]饶志涛，俞光荣，李海丰，等.PBL联合CBL及LBL模式在骨科实习教学中的应用[J].中国高等医学教育，2014（1）：105-106.
[6]陆国芳.医学高职课堂小演讲与学生综合能力培养的研究与思考[J].继续医学教育，2015，29（5）：30-31.
[7]席焱海，叶晓健，何海龙.体验式教学结合PBL教学法在骨科实习中的应用[J].基础医学教育，2014，16（2）：125-128.
[8]吴敏，王照东，肖玉周.PBL教学模式在骨科临床教学中的应用研究[J].中华全科医学，2013，11（7）：1129-1130.
[9]罗邦安，王君，郑晓宇，等.临床教学评估方法的选择策略[J].中国高等医学教育，2013（9）：71 131.