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【摘 要】 目的 观察果酸换肤联合560nm强脉冲光治疗中重度寻常痤疮的效果。方法 将164例面部中重度寻常痤疮患者随机分为两组，试验组84例联合应用果酸换肤和560nm强脉冲光治疗；对照组80例单纯应用560nm强脉冲光治疗。结果 试验组和对照组显效率分别为82.14%和63.75%，試验组疗效明显高于对照组（P<0.01）。结论 果酸换肤和560nm强脉冲光联合治疗中重度寻常痤疮的疗效优于单独使用560nm强脉冲光治疗。
【关键词】 痤疮 果酸 560nm强脉冲光 疗效
【中图分类号】 R453 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）10-0359-02
痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，为皮肤科常见疾病，的在青少年中发病率高达80%～90%[1]。痤疮好发于面部，表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节以及囊肿，中重度痤疮严重的影响患者的容貌还会造成不同程度的心理负担，且严重影响患者的心理和社交[2]。2014年1月～2014年10月，笔者科室采用果酸换肤和560nm强脉冲光联合治疗中重度寻常痤疮与单纯强脉冲光治疗该病，对痤疮临床治疗进行随机对照开放性观察，结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 病例选择
1.1.1 入选标准
选取我院皮肤科门诊2014年1月至2014年10月诊治的中重度痤疮患者164例，轻重程度采用改良Pillsbury分级法[3]，选取II度及以上患者，年龄15岁至42岁，病程4月至3年，且同意签署知情同意书，随机分组。试验组联合应用果酸换肤和560nm强脉冲光治疗；对照组单纯应用560nm强脉冲光。
1.1.2 排除标准
①面部患有病毒感染或伤口切口未愈合；②近半年口服过维A酸类药物，近4周外用或系统应用其他治疗痤疮药物；③果酸或甘蔗过敏者；④免疫缺陷性疾病患者；⑤妊娠期及哺乳期妇女；⑥4周内服用光敏药物或有光敏史；⑦瘢痕体质；⑧患有心、肾、肝脏功能不全或其他严重基础疾病患者；⑨精神疾病患者。
1.1.3 剔除标准
①依从性差；②治疗过程中出现严重不良反应。治疗过程中因不良反应终止治疗的患者不作疗效统计，但统计不良反应。
1.1.4 一般资料
将所选患者按查随机数字表法随机分为：试验组84例，男43例、女41例，年龄15～38岁，平均为（21.5±3.38）岁，病程4个月～3年；对照组80例，男42例、女38例，年龄17～36岁，平均为（20.9±4.64）岁病程5个月～3年。两组患者年龄、性别及痤疮类型相比差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗前均常规签署相应知情同意书。
1.2 使用药物与仪器设备
药物：果酸（主要成分是羟基乙酸），质量浓度分别为20%、35%、50%、70%，由滇虹药业提供果酸及化学换肤术护理包。仪器设备：强脉冲光仪（多功能光子治疗机.武汉磊石科技有限公司），能量密度20～39J/cm2，光斑面积8mm x 341mm，波长560～1200nm，脉冲模式为2～3脉冲，子脉宽2～8ms，脉冲延迟15～55ms。
1.2 治疗方法
1.2.1 560nm强脉冲光治疗
患者仰卧位，清洁面部皮肤，根据皮肤类型、皮损部位、颜色设定波长、脉宽、能量密度、脉冲时间及脉冲模式，波长560nm，能量密度26～35J/cm2，脉冲模式为3脉冲，脉宽3.0ms、4.0ms及3.2ms，脉冲延迟25ms，选择皮肤微红反应为治疗能量，对炎症较重的区域，用遮光板遮蔽正常部位单独暴露后能量调高1 J/cm2加强1遍，治疗终点为痤疮变暗红，治疗结束后迅速使用云南滇虹药业集团股份有限公司生产的舒敏保湿丝滑面膜，并予面部冷喷15min，平时严格物理防晒。治疗后一周寡肽修复因子，每天2次。强脉冲光每4周治疗1次，共4次。
1.2.2 果酸联合560nm强脉冲光治疗
患者平卧位，清洁面部皮肤，采用20%果酸为起始浓度，涂于患者面部，避开眼周及口周，停留2～5min，当患者出现红斑、白霜或不适时，以中和液中和，冷敷10 min，薇诺娜舒敏保湿面膜外用3天。每2周1次，4次为1个疗程，视患者耐受程度递增果酸浓度或停留时间，记录治疗后不良反应，治疗期间注意防晒。每次果酸治疗间隔一周后行560nm强脉冲光治疗，方法同上，共4次。
1.3 疗效判定
痤疮原发性皮损的疗效参数为皮损减退率。皮损减退率=（治疗前皮损数-治疗后皮损数）/治疗前皮损数×100%。痊愈：皮损基本消退，疗效指数≥90%；显效：60%≤疗效指数<90%；好转：20%≤疗效指数<60%；无效：疗效指数<20%，显效率=痊愈+显效。
1.4 统计学方法
应用SPSS19.0统计软件进行分析，组间显效率比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效观察
对照组应用强脉冲光组治疗痤疮80例显效率为63.75%，而试验组果酸换肤联合强脉冲光治疗痤疮84例显效率为82.14%，联合治疗组与强脉冲光治疗组比较，差异均有统计学意义 （χ2=7.061，P<0.01），联合组疗效优于单用强脉冲光治疗。见表l。
2.2 不良反应观察
所有患者均未发生严重的或全身性不良反应，果酸治疗后12名患者现红斑、刺痛感，且随着浓度的增高，比例升高，均可在外用舒敏保湿面膜后3天内消失，98%以上患者能耐受50%浓度的果酸。试验组2例患者在第1次果酸治疗后皮损数量增多，第2次治疗后减少。强脉冲光治疗后局部皮肤发红、烧灼感不良反应在试验组与对照组无明显差异，所有患者均未出现色素减退、色素沉着、或瘢痕等不良反应。 3 讨论
痤疮发病率常见、多发，特征性皮疹为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及疤痕，易于诊断。痤疮发病主要与皮脂分泌多、皮脂腺导管堵塞、痤疮丙酸杆菌感染和炎症免疫反应等因素相关，治療原则为去脂、溶解角质、杀菌、抗感染及调节激素水平[2]。但治疗仍面临挑战。目前，临床上多采用维A酸类和抗生素类药物联合局部或系统应用，由于维A酸类制剂副反应和育龄期男女对生育影响的心理担忧以及抗生素耐药性的不断出现，使系统应用维A酸类制剂和抗生素受限。对于不耐受或不愿接受药物治疗的患者，物理治疗是最佳选择，目前常用而有效的物理治疗方法主要有激光治疗、果酸疗法和光动力治疗[2]。
果酸为有机酸，不破坏表皮的屏障功能，外用果酸可以使角质层粘连性减弱，纠正毛囊上皮异常角化，使毛囊漏斗部引流通畅，防止皮脂堆积、堵塞毛孔，同时又可抑制痤疮丙酸杆菌的生长，从而有效治疗痤疮。研究显示，果酸活肤对于痤疮的炎性、非炎性皮损[4]及萎缩性瘢痕均疗效显著[5-6]。强脉冲光是治疗痤疮的一种常用疗法，其作用机制是通过光化学效应作用于内源性卟啉这种痤疮丙酸杆菌的代谢产物，释放出单态（或游离态）的氧离子，可有效杀灭痤疮丙酸杆菌。并通过光热效应抑制皮脂腺分泌和改善微循环，达到缩小毛孔、治疗痤疮的治疗效果[7]。
本文结果表明，果酸活肤联合强脉冲光治疗痤疮有协同作用，有效率达82.14%，优于单纯应用强脉冲光（63.75%）治疗，可能与其针对痤疮不同发病环节作用有关。各组治疗都没有出现水疱、色素沉着、色素减退及瘢痕等不良反应。2例患者在第1次果酸治疗后皮损数量增多，第2次治疗后减少，原因可能与果酸在加速表皮细胞更新的时也使炎症细胞加速成熟，暂时性炎性皮损数量增加有关。目前开展强脉冲光治疗的医院很多，但果酸治疗还未普及，大多数肤色和皮肤类型对于果酸活肤都有很好的耐受性[8]。建议对于中重度皮损的痤疮患者，给予强脉冲光联合果酸换肤治疗，会取得更好的临床疗效。
参考文献
[1] 赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2010：1165.
[2]中国医师协会皮肤科医师分会《中国痤疮治疗指南》专家组.中国痤疮治疗指南[J].临床皮肤科杂志，2008，37（5）：339-342.
[3] 靳培英.痤疮的分型论治[M].北京：人民卫生出版社，2008：23
[4] Kempiak SJ，Uebelhoer N，Superficial chemical peels and microdermabrasion for aene vulgaris.Semin Cutm Med Surg，2008，27（3）：212-220.
[5]Erbagci z，Akcali C.Biweekly serial glycolic acid peels vs.long-term daily use of topical low-strength glycolic acid in the treatment of atrophic acne scars.Int J Dermatol，2000，39（10）：789-794.
[6]Garg Vk，inha S，Sarkar R.Glycolic acid peals versus salicylic-mandelic acid peels in active acne vulgaris and post-acne scarring and hyperpigmentation：a comparative study.Dematol Surg，2009，35（1）：59-65.
[7] 卢忠.皮肤激光医学与美容[M].上海：复旦大学出版社，2008：141，236.
[8] Bolognia J L， Joseph L， Jorizzo J V，et al.Dermatology[M]. 3rd Elsevier Limited，2012：558.
【关键词】 痤疮 果酸 560nm强脉冲光 疗效
【中图分类号】 R453 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）10-0359-02
痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，为皮肤科常见疾病，的在青少年中发病率高达80%～90%[1]。痤疮好发于面部，表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节以及囊肿，中重度痤疮严重的影响患者的容貌还会造成不同程度的心理负担，且严重影响患者的心理和社交[2]。2014年1月～2014年10月，笔者科室采用果酸换肤和560nm强脉冲光联合治疗中重度寻常痤疮与单纯强脉冲光治疗该病，对痤疮临床治疗进行随机对照开放性观察，结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 病例选择
1.1.1 入选标准
选取我院皮肤科门诊2014年1月至2014年10月诊治的中重度痤疮患者164例，轻重程度采用改良Pillsbury分级法[3]，选取II度及以上患者，年龄15岁至42岁，病程4月至3年，且同意签署知情同意书，随机分组。试验组联合应用果酸换肤和560nm强脉冲光治疗；对照组单纯应用560nm强脉冲光。
1.1.2 排除标准
①面部患有病毒感染或伤口切口未愈合；②近半年口服过维A酸类药物，近4周外用或系统应用其他治疗痤疮药物；③果酸或甘蔗过敏者；④免疫缺陷性疾病患者；⑤妊娠期及哺乳期妇女；⑥4周内服用光敏药物或有光敏史；⑦瘢痕体质；⑧患有心、肾、肝脏功能不全或其他严重基础疾病患者；⑨精神疾病患者。
1.1.3 剔除标准
①依从性差；②治疗过程中出现严重不良反应。治疗过程中因不良反应终止治疗的患者不作疗效统计，但统计不良反应。
1.1.4 一般资料
将所选患者按查随机数字表法随机分为：试验组84例，男43例、女41例，年龄15～38岁，平均为（21.5±3.38）岁，病程4个月～3年；对照组80例，男42例、女38例，年龄17～36岁，平均为（20.9±4.64）岁病程5个月～3年。两组患者年龄、性别及痤疮类型相比差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗前均常规签署相应知情同意书。
1.2 使用药物与仪器设备
药物：果酸（主要成分是羟基乙酸），质量浓度分别为20%、35%、50%、70%，由滇虹药业提供果酸及化学换肤术护理包。仪器设备：强脉冲光仪（多功能光子治疗机.武汉磊石科技有限公司），能量密度20～39J/cm2，光斑面积8mm x 341mm，波长560～1200nm，脉冲模式为2～3脉冲，子脉宽2～8ms，脉冲延迟15～55ms。
1.2 治疗方法
1.2.1 560nm强脉冲光治疗
患者仰卧位，清洁面部皮肤，根据皮肤类型、皮损部位、颜色设定波长、脉宽、能量密度、脉冲时间及脉冲模式，波长560nm，能量密度26～35J/cm2，脉冲模式为3脉冲，脉宽3.0ms、4.0ms及3.2ms，脉冲延迟25ms，选择皮肤微红反应为治疗能量，对炎症较重的区域，用遮光板遮蔽正常部位单独暴露后能量调高1 J/cm2加强1遍，治疗终点为痤疮变暗红，治疗结束后迅速使用云南滇虹药业集团股份有限公司生产的舒敏保湿丝滑面膜，并予面部冷喷15min，平时严格物理防晒。治疗后一周寡肽修复因子，每天2次。强脉冲光每4周治疗1次，共4次。
1.2.2 果酸联合560nm强脉冲光治疗
患者平卧位，清洁面部皮肤，采用20%果酸为起始浓度，涂于患者面部，避开眼周及口周，停留2～5min，当患者出现红斑、白霜或不适时，以中和液中和，冷敷10 min，薇诺娜舒敏保湿面膜外用3天。每2周1次，4次为1个疗程，视患者耐受程度递增果酸浓度或停留时间，记录治疗后不良反应，治疗期间注意防晒。每次果酸治疗间隔一周后行560nm强脉冲光治疗，方法同上，共4次。
1.3 疗效判定
痤疮原发性皮损的疗效参数为皮损减退率。皮损减退率=（治疗前皮损数-治疗后皮损数）/治疗前皮损数×100%。痊愈：皮损基本消退，疗效指数≥90%；显效：60%≤疗效指数<90%；好转：20%≤疗效指数<60%；无效：疗效指数<20%，显效率=痊愈+显效。
1.4 统计学方法
应用SPSS19.0统计软件进行分析，组间显效率比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效观察
对照组应用强脉冲光组治疗痤疮80例显效率为63.75%，而试验组果酸换肤联合强脉冲光治疗痤疮84例显效率为82.14%，联合治疗组与强脉冲光治疗组比较，差异均有统计学意义 （χ2=7.061，P<0.01），联合组疗效优于单用强脉冲光治疗。见表l。
2.2 不良反应观察
所有患者均未发生严重的或全身性不良反应，果酸治疗后12名患者现红斑、刺痛感，且随着浓度的增高，比例升高，均可在外用舒敏保湿面膜后3天内消失，98%以上患者能耐受50%浓度的果酸。试验组2例患者在第1次果酸治疗后皮损数量增多，第2次治疗后减少。强脉冲光治疗后局部皮肤发红、烧灼感不良反应在试验组与对照组无明显差异，所有患者均未出现色素减退、色素沉着、或瘢痕等不良反应。 3 讨论
痤疮发病率常见、多发，特征性皮疹为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及疤痕，易于诊断。痤疮发病主要与皮脂分泌多、皮脂腺导管堵塞、痤疮丙酸杆菌感染和炎症免疫反应等因素相关，治療原则为去脂、溶解角质、杀菌、抗感染及调节激素水平[2]。但治疗仍面临挑战。目前，临床上多采用维A酸类和抗生素类药物联合局部或系统应用，由于维A酸类制剂副反应和育龄期男女对生育影响的心理担忧以及抗生素耐药性的不断出现，使系统应用维A酸类制剂和抗生素受限。对于不耐受或不愿接受药物治疗的患者，物理治疗是最佳选择，目前常用而有效的物理治疗方法主要有激光治疗、果酸疗法和光动力治疗[2]。
果酸为有机酸，不破坏表皮的屏障功能，外用果酸可以使角质层粘连性减弱，纠正毛囊上皮异常角化，使毛囊漏斗部引流通畅，防止皮脂堆积、堵塞毛孔，同时又可抑制痤疮丙酸杆菌的生长，从而有效治疗痤疮。研究显示，果酸活肤对于痤疮的炎性、非炎性皮损[4]及萎缩性瘢痕均疗效显著[5-6]。强脉冲光是治疗痤疮的一种常用疗法，其作用机制是通过光化学效应作用于内源性卟啉这种痤疮丙酸杆菌的代谢产物，释放出单态（或游离态）的氧离子，可有效杀灭痤疮丙酸杆菌。并通过光热效应抑制皮脂腺分泌和改善微循环，达到缩小毛孔、治疗痤疮的治疗效果[7]。
本文结果表明，果酸活肤联合强脉冲光治疗痤疮有协同作用，有效率达82.14%，优于单纯应用强脉冲光（63.75%）治疗，可能与其针对痤疮不同发病环节作用有关。各组治疗都没有出现水疱、色素沉着、色素减退及瘢痕等不良反应。2例患者在第1次果酸治疗后皮损数量增多，第2次治疗后减少，原因可能与果酸在加速表皮细胞更新的时也使炎症细胞加速成熟，暂时性炎性皮损数量增加有关。目前开展强脉冲光治疗的医院很多，但果酸治疗还未普及，大多数肤色和皮肤类型对于果酸活肤都有很好的耐受性[8]。建议对于中重度皮损的痤疮患者，给予强脉冲光联合果酸换肤治疗，会取得更好的临床疗效。
参考文献
[1] 赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2010：1165.
[2]中国医师协会皮肤科医师分会《中国痤疮治疗指南》专家组.中国痤疮治疗指南[J].临床皮肤科杂志，2008，37（5）：339-342.
[3] 靳培英.痤疮的分型论治[M].北京：人民卫生出版社，2008：23
[4] Kempiak SJ，Uebelhoer N，Superficial chemical peels and microdermabrasion for aene vulgaris.Semin Cutm Med Surg，2008，27（3）：212-220.
[5]Erbagci z，Akcali C.Biweekly serial glycolic acid peels vs.long-term daily use of topical low-strength glycolic acid in the treatment of atrophic acne scars.Int J Dermatol，2000，39（10）：789-794.
[6]Garg Vk，inha S，Sarkar R.Glycolic acid peals versus salicylic-mandelic acid peels in active acne vulgaris and post-acne scarring and hyperpigmentation：a comparative study.Dematol Surg，2009，35（1）：59-65.
[7] 卢忠.皮肤激光医学与美容[M].上海：复旦大学出版社，2008：141，236.
[8] Bolognia J L， Joseph L， Jorizzo J V，et al.Dermatology[M]. 3rd Elsevier Limited，2012：558.