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摘要：目的：了解某院深入开展抗菌药物临床应用专项整治前后，I类切口手术围术期抗菌药物的使用情况。 方法：采取回顾性调查方法，抽取外科2011年10月份至2012年9月份的I类切口手术出院病历175份，以该院合理用药管理规范在2012年4月的执行为时间节点，对比分析干预措施实施前后抗菌药物的预防使用情况。 结果：加强干预措施后，I类切口手术围术期预防使用率从干预前38.80%降至12.84%，品种选择合理率从44.78%提高到93.58%，用药时机合理率、用药疗程合理率都有提高，没有出现联合用药、出院带药现象，但术前0.5-2h预防使用落实很不到位。 结论：采取有效的干预措施，对降低I类切口手术围术期抗菌药物预防使用率，提高品种选择合理率、用药时机合理率、用药疗程合理率具有重要意义。
关键词：I类切口手术；抗菌药物；围术期
【中图分类号】R961【文献标识码】A【文章编号】1002-3763（2014）01-0001-02
作者简介：赵远宏（1973-），男（汉族），主管药师 I类切口手术为清洁手术，一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《原则》）有关规定，医疗机构要重点加强I类切口手术围术期预防使用抗菌药物的管理和控制[1]。抗菌药物是临床应用较广泛的一类药物，若应用不当或滥用，不仅导致术后感染率上升，还易出现耐药菌株，引发二重感染。因此如何正确合理的进行手术预防用药是一项重要的课题。本文通过对比分析某院在合理用药管理规范执行前后，该院外科I类切口手术围术期抗菌药物预防使用情况，探讨I类切口手术预防用药存在的问题，为进一步规范该院抗菌药物合理使用提供依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源
抽取该院2011年10月至2012年9月外科I类切口手术出院病例175份，选取2011年10月至2012年3月的66份病例为干预前组（A组）；选取2012年4-9月的109份病例为干预后组（B组）。抽取患者在术前均未出现发热、白细胞计数升高等感染指征，抗菌药物均为预防性用药。
1.2 研究方法
查阅选取的I类切口手术出院病历，将患者一般信息，手术信息，抗菌药物使用情况及患者体温、血象检查记录等，逐项登记，对两组在抗菌药物预防使用率及品种选择、用药时机、用药疗程、联合用药、出院带药等方面是否合理进行对比分析。
1.3 判断用药是否合理的标准
参照《原则》[2]、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（以下简称38号文件）[1]、以及《围术期预防应用抗菌药物指南》（以下简称《指南》）[3]等，并结合医院临床实际情况，制定具体评价指标，判断抗菌药物预防使用合理与否及其不合理用药的表现形式。⑴合理：①未用药者一律评为合理；②有高危因素用药，合理性评价全部细项合格；③无高危因素用药，合理性评价全部细项合格；④品种选择应为第1代头孢菌素时选用第2代头孢菌素。⑵不合理：①品种选择不当，如选用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类；②术前用药在切皮前>2h之前给予；③疗程>24h；④术后用药>3d；⑤剂量、日频次不正确；⑥给药途径不正确；⑦术前未用药术后用药；⑧联合用药；⑨出院带药。
1.4 抗菌药物干预措施
2012年4月医院颁布《合理用药管理规范》，根据规范要求，科主任为科室抗菌药物应用管理第一责任人；明确分级管理目录，落实分级管理制度；严格执行《原则》、《指南》以及38号文件等相关文件；明确科室各项指标要求，制定严格的奖惩措施。每月检查一次全院抗菌药物使用情况，尤其是I类切口手术围术期预防用抗菌药物使用情况。
I类切口手术围术期预防用药是监控重点，故以《合理用药管理规范》在2012年4月的执行为时间节点，对比分析干预措施实施前后I类切口手术预防使用抗菌药物的情况。
1.5 统计处理
组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，比较两组间是否具有统计学差异。
2 结果
2.1 一般情况
A组与B组一般数据比较：A组男性48例，女性18例，平均年龄51.01岁；B组男性75例，女性34例，平均年龄38.89岁（表1）。
2.2抗菌药物预防使用情况
2.2.1 A组中I类切口手术围术期预防使用率38.80%，干预后使用率下降至12.84%。品种选择合理率、用药时机合理率、使用临床合理率都有大幅提高，无联合用药现象（详见表2）。
2.2.2 A组与B组I类切口手术围术期抗菌药物预防使用情况 ⑴围术期预防使用率：从干预前的38.80%下降至干预后的12.84%，提示未用药病例增加，干预有效；⑵术前用药时机：术前0.5-2h用药时机掌握不够，提示应加强监管。⑶预防用药疗程：≤24h停药比例下降、>3d用药比例增加，提示干预需加强；⑷联合用药和出院带药：从有到无，提示临床医生知识正在更新（表3）。
2.3 抗菌药物种类和使用频率
本次调查涉及抗菌药物5大类17个品种，用药种类及频率见表4。干预措施实施后，B组中第1代头孢菌素在预防用药中比例明显升高；含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂应用比例明显减少；已无氟喹诺酮类预防使用记录。
3 讨论
3.1 I类切口手术围术期预防使用率干预后较干预前明显下降
通过加强抗菌药物临床应用培训，落实该院合理用药管理规范，外科I类切口手术围术期抗菌药物预防使用率下降趋势明显，使用率从干预前的38.80%降至干预后的12.84%，显示干预措施成效显著（表3）。分析原因：①行政干预：卫生行政部门专项整治力度加大，医院对科室各项指标、措施的具体化，定期点评、通报，医生日趋重视；②观念转变：医生通过培训，认识到了预防用药与抗感染治疗用药的区别，从对抗菌药物的依赖转变为规范用药习惯的形成；③技术提高：术科医生无菌操作技能的提高，手术室手术环境的防控措施的优化；④多数患者未用抗菌药物。 3.2 术前预防用药时机合理率干预后较干预前明显提高
对比干预前，干预后该院外科Ⅰ类切口手术围术期术前>2h及术前未用术后用药人次明显减少，但在术前0.5-2h给药的最佳预防用药时机的把握上重视不够（表2与表3）。措施：①明确要求正确的Ⅰ类切口手术围术期，在术前30min或麻醉开始时以静脉途径用药，30min内滴毕为妥，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。手术时间较短（<2h）的清洁手术，术前一次足量用药即可[2]。在开具手术医嘱时，抗菌药物注明“带入手术室，术前0.5-2h使用”；②调整手术护理记录单内容，细化有关围术期抗菌药物使用情况，据实填写品名、用法用量、用药时机。
3.3 预防用药疗程欠合理
对比干预前，干预后该院外科Ⅰ类切口手术围术期≤24h停药比例下降、>3d用药比例增加，干预措施让使用率得到了有效控制，但用药合理性未得到有效干预（见表3）。调查有这几种情况：①术后回病房开始用药；②术后体温升高，开始用药；③术后几天，手术切口出现脂肪液化而开始用药；④只要用药的都会用5天以上，甚至用至出院。措施：①医生术前充分评估手术感染的危险程度以及患者是否存在感染的危险因素；②通过院内培训、外院参观、继续教育及出版临床药讯等方式，提高医生无菌操作技术及合理用药水平；③支持药剂科临床药学室参与抗菌药物合理应用工作；④医务科、院感科依据管理规范加大对抗菌药物合理使用方面的执行力度。⑤外科可根据本科室Ⅰ类切口手术特点，制定用药疗程控制方案，遵守《原则》要求[2]。
3.4 预防用药品种的选择合理率大幅提高
干预后与干预前对比，涉及抗菌药物品种数明显减少，干预前无一例使用第1代头孢菌素，干预后比例上升到50.0%，青霉素类含酶抑制剂的复合制剂使用比例大幅减少，杜绝了使用氟喹诺酮类作为围术期预防用药，提高了品种选择合理率（表4）。分析原因：①医生认识到Ⅰ类切口手术野无污染，通常不需预防用药，仅在存在高危因素或出现发热及白细胞计数升高等感染指征时使用，且选择第1代头孢菌素[1-2]；②合理用药管理规范严禁选用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂及氟喹诺酮类抗菌药物，否则通报、经济处罚；③健全了医院抗菌药物分级管理制度，明确了医生的处方权限；④无感染指征时，医生尽量不用抗菌药物。
措施：①应针对金黄色葡萄球菌选用抗菌药物，必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种[2]，选用第1代头孢菌素类；②对具有预防用药指征的，参照38号文件[1]的选用抗菌药物；③根据可能引起手术部位感染的病原菌特点和抗菌药物的抗菌谱进行选择；④杜绝用药起点高，盲目使用广谱抗菌药物和多次换药现象[4]。
该院通过及时干预，使该院外科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防使用率得到有效控制，术前用药时机、预防用药疗程及品种选择合理率有了明显提高，但仍存在无指征用药、品种选择不合理、用药疗程过长、用药时机不规范等问题。针对存在的问题，医院应确定下阶段整治目标，使预防用药更规范合理。
参考文献
[1] 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号.
[2] 卫生部，国家中医药管理局.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.
[3] 中华医学会外科学分会.围术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44（23）：1594-1595.
[4] 向春红，肖轶雯，李群，龚建平.316例肿瘤手术患者预防应用抗菌药物的情况分析[J]. 肿瘤药学. 2013，3（6）：471-476
关键词：I类切口手术；抗菌药物；围术期
【中图分类号】R961【文献标识码】A【文章编号】1002-3763（2014）01-0001-02
作者简介：赵远宏（1973-），男（汉族），主管药师 I类切口手术为清洁手术，一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《原则》）有关规定，医疗机构要重点加强I类切口手术围术期预防使用抗菌药物的管理和控制[1]。抗菌药物是临床应用较广泛的一类药物，若应用不当或滥用，不仅导致术后感染率上升，还易出现耐药菌株，引发二重感染。因此如何正确合理的进行手术预防用药是一项重要的课题。本文通过对比分析某院在合理用药管理规范执行前后，该院外科I类切口手术围术期抗菌药物预防使用情况，探讨I类切口手术预防用药存在的问题，为进一步规范该院抗菌药物合理使用提供依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源
抽取该院2011年10月至2012年9月外科I类切口手术出院病例175份，选取2011年10月至2012年3月的66份病例为干预前组（A组）；选取2012年4-9月的109份病例为干预后组（B组）。抽取患者在术前均未出现发热、白细胞计数升高等感染指征，抗菌药物均为预防性用药。
1.2 研究方法
查阅选取的I类切口手术出院病历，将患者一般信息，手术信息，抗菌药物使用情况及患者体温、血象检查记录等，逐项登记，对两组在抗菌药物预防使用率及品种选择、用药时机、用药疗程、联合用药、出院带药等方面是否合理进行对比分析。
1.3 判断用药是否合理的标准
参照《原则》[2]、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（以下简称38号文件）[1]、以及《围术期预防应用抗菌药物指南》（以下简称《指南》）[3]等，并结合医院临床实际情况，制定具体评价指标，判断抗菌药物预防使用合理与否及其不合理用药的表现形式。⑴合理：①未用药者一律评为合理；②有高危因素用药，合理性评价全部细项合格；③无高危因素用药，合理性评价全部细项合格；④品种选择应为第1代头孢菌素时选用第2代头孢菌素。⑵不合理：①品种选择不当，如选用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类；②术前用药在切皮前>2h之前给予；③疗程>24h；④术后用药>3d；⑤剂量、日频次不正确；⑥给药途径不正确；⑦术前未用药术后用药；⑧联合用药；⑨出院带药。
1.4 抗菌药物干预措施
2012年4月医院颁布《合理用药管理规范》，根据规范要求，科主任为科室抗菌药物应用管理第一责任人；明确分级管理目录，落实分级管理制度；严格执行《原则》、《指南》以及38号文件等相关文件；明确科室各项指标要求，制定严格的奖惩措施。每月检查一次全院抗菌药物使用情况，尤其是I类切口手术围术期预防用抗菌药物使用情况。
I类切口手术围术期预防用药是监控重点，故以《合理用药管理规范》在2012年4月的执行为时间节点，对比分析干预措施实施前后I类切口手术预防使用抗菌药物的情况。
1.5 统计处理
组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，比较两组间是否具有统计学差异。
2 结果
2.1 一般情况
A组与B组一般数据比较：A组男性48例，女性18例，平均年龄51.01岁；B组男性75例，女性34例，平均年龄38.89岁（表1）。
2.2抗菌药物预防使用情况
2.2.1 A组中I类切口手术围术期预防使用率38.80%，干预后使用率下降至12.84%。品种选择合理率、用药时机合理率、使用临床合理率都有大幅提高，无联合用药现象（详见表2）。
2.2.2 A组与B组I类切口手术围术期抗菌药物预防使用情况 ⑴围术期预防使用率：从干预前的38.80%下降至干预后的12.84%，提示未用药病例增加，干预有效；⑵术前用药时机：术前0.5-2h用药时机掌握不够，提示应加强监管。⑶预防用药疗程：≤24h停药比例下降、>3d用药比例增加，提示干预需加强；⑷联合用药和出院带药：从有到无，提示临床医生知识正在更新（表3）。
2.3 抗菌药物种类和使用频率
本次调查涉及抗菌药物5大类17个品种，用药种类及频率见表4。干预措施实施后，B组中第1代头孢菌素在预防用药中比例明显升高；含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂应用比例明显减少；已无氟喹诺酮类预防使用记录。
3 讨论
3.1 I类切口手术围术期预防使用率干预后较干预前明显下降
通过加强抗菌药物临床应用培训，落实该院合理用药管理规范，外科I类切口手术围术期抗菌药物预防使用率下降趋势明显，使用率从干预前的38.80%降至干预后的12.84%，显示干预措施成效显著（表3）。分析原因：①行政干预：卫生行政部门专项整治力度加大，医院对科室各项指标、措施的具体化，定期点评、通报，医生日趋重视；②观念转变：医生通过培训，认识到了预防用药与抗感染治疗用药的区别，从对抗菌药物的依赖转变为规范用药习惯的形成；③技术提高：术科医生无菌操作技能的提高，手术室手术环境的防控措施的优化；④多数患者未用抗菌药物。 3.2 术前预防用药时机合理率干预后较干预前明显提高
对比干预前，干预后该院外科Ⅰ类切口手术围术期术前>2h及术前未用术后用药人次明显减少，但在术前0.5-2h给药的最佳预防用药时机的把握上重视不够（表2与表3）。措施：①明确要求正确的Ⅰ类切口手术围术期，在术前30min或麻醉开始时以静脉途径用药，30min内滴毕为妥，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。手术时间较短（<2h）的清洁手术，术前一次足量用药即可[2]。在开具手术医嘱时，抗菌药物注明“带入手术室，术前0.5-2h使用”；②调整手术护理记录单内容，细化有关围术期抗菌药物使用情况，据实填写品名、用法用量、用药时机。
3.3 预防用药疗程欠合理
对比干预前，干预后该院外科Ⅰ类切口手术围术期≤24h停药比例下降、>3d用药比例增加，干预措施让使用率得到了有效控制，但用药合理性未得到有效干预（见表3）。调查有这几种情况：①术后回病房开始用药；②术后体温升高，开始用药；③术后几天，手术切口出现脂肪液化而开始用药；④只要用药的都会用5天以上，甚至用至出院。措施：①医生术前充分评估手术感染的危险程度以及患者是否存在感染的危险因素；②通过院内培训、外院参观、继续教育及出版临床药讯等方式，提高医生无菌操作技术及合理用药水平；③支持药剂科临床药学室参与抗菌药物合理应用工作；④医务科、院感科依据管理规范加大对抗菌药物合理使用方面的执行力度。⑤外科可根据本科室Ⅰ类切口手术特点，制定用药疗程控制方案，遵守《原则》要求[2]。
3.4 预防用药品种的选择合理率大幅提高
干预后与干预前对比，涉及抗菌药物品种数明显减少，干预前无一例使用第1代头孢菌素，干预后比例上升到50.0%，青霉素类含酶抑制剂的复合制剂使用比例大幅减少，杜绝了使用氟喹诺酮类作为围术期预防用药，提高了品种选择合理率（表4）。分析原因：①医生认识到Ⅰ类切口手术野无污染，通常不需预防用药，仅在存在高危因素或出现发热及白细胞计数升高等感染指征时使用，且选择第1代头孢菌素[1-2]；②合理用药管理规范严禁选用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂及氟喹诺酮类抗菌药物，否则通报、经济处罚；③健全了医院抗菌药物分级管理制度，明确了医生的处方权限；④无感染指征时，医生尽量不用抗菌药物。
措施：①应针对金黄色葡萄球菌选用抗菌药物，必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种[2]，选用第1代头孢菌素类；②对具有预防用药指征的，参照38号文件[1]的选用抗菌药物；③根据可能引起手术部位感染的病原菌特点和抗菌药物的抗菌谱进行选择；④杜绝用药起点高，盲目使用广谱抗菌药物和多次换药现象[4]。
该院通过及时干预，使该院外科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防使用率得到有效控制，术前用药时机、预防用药疗程及品种选择合理率有了明显提高，但仍存在无指征用药、品种选择不合理、用药疗程过长、用药时机不规范等问题。针对存在的问题，医院应确定下阶段整治目标，使预防用药更规范合理。
参考文献
[1] 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号.
[2] 卫生部，国家中医药管理局.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.
[3] 中华医学会外科学分会.围术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44（23）：1594-1595.
[4] 向春红，肖轶雯，李群，龚建平.316例肿瘤手术患者预防应用抗菌药物的情况分析[J]. 肿瘤药学. 2013，3（6）：471-476