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目的分析产后返岗护士哺乳期护理不良事件原因,探讨相应的防范措施,增加患者安全。方法对2014年发生1例护理不良事件的发生原因与护士的关系进行统计、分析。结果家庭与工作冲突、劳动强度、制度、工作流程、护士自身因素、管理、患者等因素是护理不良事件发生的主要原因。结论医院管理层加强安全管理体系建设,多层面共同采取对策是降低和减少护理不良事件发生的有效措施。