论文部分内容阅读
【摘 要】目的:总结胆道探查手术的情况。方法:对十余年的胆道手术资料进行回顾性分析。结果:胆道探查手术特殊情况多,传统的探条探查并发症多。结论:胆道手术风险较大,合理的手术方式、谨慎的思想、轻柔的操作是手术安全的保证。
【关键词】胆道探查;胆道结石;探条;并发症
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2014)05-3233-01
胆道探查诊疗方式或手法不当,可引起严重的后果,造成不可挽回的损失和遗憾,现总结一些经验和教训,与同仁探讨。
1 胆道未切开前的各项探查
首先探查温氏孔是否通畅,通过温氏孔触摸肝动脉、门静脉和胆总管的关系,胆总管十二直肠上段是否有结石及胆总管是否有搏动感。然后用剪刀打开十二直肠侧腹膜,用手指钝性分开十二直肠后方,掀起十二直肠降部达胰头部,自胆总管远端壶腹处向近端触摸胆总管,如遇结石,用手指捏住结石自远端缓慢向近端推送结石,有时可遇到推送困难。推送困难时胆总管结石可有以下情况:在壶腹处近十二直肠大乳头括约肌处嵌顿较紧;较松软的大结石与胆总管远端胆管壁粘连;较硬的大结石与胆总管远端胆总管粘连。
2 胆总管切开探查
2.1 肝总管及左右肝管结石 切开十二直肠上方的胆总管前方,先用细针管穿刺为胆汁后,缝两针牵引线纵行切开1.5CM左右胆管壁,用取石钳伸入胆总管近端至左右肝管,注意左肝管与肝总管角度为90度,易有结石存留。右肝管分右前和右后,与肝总管角度为150度,用取石钳取石应注意上述角度。左右肝管结石应延长胆管切口至左右肝管分叉处,一般在直视下可取出,或用取石钳明显感觉到。
2.2 肝内胆管结石 首先探查肝脏,注意右无肝脏肿大、萎缩、硬化或脓肿形成。用手细致触摸肝脏表面,大致判断肝内胆管结石的部位,用取石钳尽量取出,如不好取可把结石夹碎,用水冲洗并辅以肝脏有结石处按摩。左肝叶结石比例占肝内结石90%以上,尤其是左肝外叶结石较多。如发现左肝外叶有结石堆积并有纤维化,常规切除左肝外叶,行肝内外胆管U型管引流。
2.3 胆总管结石 对胆总管内结石用手法触摸已有大概了解,对有活动度结石可用取石钳顺利夹出。对无活动度结石,可用手法捏扁或者捏碎用取石钳夹出,并辅以大量生理盐水冲洗。对胆总管远端结石用手推固定不动者,在结石嵌顿局部切开胆总管取出结石,能缝合则缝合。如取完石后胆总管切口局部解剖不清,则胆总管切口部置12号细T管即可。如切开后发现胆总管十二直肠内瘘,切开十二指肠经十二直肠修补缺损处。如切开取石后发现有血液涌出,则形成胆管血管内瘘,则先用手指捏住出血部位,然后用2把无创血管钳夹住胆总管出血段上下方,在胆总管出血段远方切断胆总管,近端切断胆总管,切断的2处4个断口,皆缝扎闭合。如胆总管直径在1.5cm以上,胆总管可直接与十二直肠后方行胆肠吻合。如胆总管较细行Roux-y胆总管空肠侧侧吻合。
3 体会
3.1 胆道探查往往是胆囊切除的伴随手术,常规是先切除胆囊再探查胆道,目的是切除胆囊后,胆道探查的空间加大,手术野更好暴露,操作更方便。但是随着近年来,对胆道及胆囊的生理病理的研究逐步加深,胆囊的功能越来愿受到临床的重视,在胆囊没有明显结石及炎症的情况下,尽量保留胆囊, 此时胆管的切口尽量要距离胆囊颈管入胆总管处1cm以上,“T”型管近端短臂要剪侧孔,“T”型管要稍细于胆总管内径[1]。
3.2 有部分病例嵌顿处可发生胆总管十二指肠内漏、胆总管血管内瘘。处理:①在壶腹处的结石嵌顿较紧。此类结石往往较小,如豆大小,并且极易发生漏查及误判。如遇嵌顿结石较硬的情况,漏查后用胆道探条探查不容易通过,因十二直肠乳头处最狭窄。如用力粗暴,可造成壶腹处胆总管撕裂伤,造成假道,修复极为困难。如遇此处嵌顿较软结石,容易误判为壶腹处肿瘤。处理时应该:较硬结石需耐心轻柔的自远端相胆总管近端推送,较软结石并且无法推送时,先捏扁结石,但有时手感不明显,应打开胆总管后,把较软结石顶入十二直肠,手再在此处体会壶腹包块是否减小,如减小则为结石,如无改变则肿瘤可能性大,有条件者可用術中胆道镜检查。②较松软的大结石如与胆总管壁粘连可稍用力自远端向近端推送,大部分结石可推至近端,如残留少许结石,则打开胆道后用水冲洗干净。③较硬的结石与胆总管管壁粘连固定,处理较为复杂。首先分离胆总管十二指肠后部,看是否能分离出嵌顿结石的胆总管周围,如能分离出,则可用力向近端推结石,但要缓慢用力[2]。
3.3 远端探查传统方法一般用胆道探条,看是否通过6号探条,此种做法存在一定的风险,如有必要,事先切开侧腹膜,掀起十二直肠,伸入右手至十二指肠后,左手拿探条,在右手指触摸引导下插入探条,注意角度和力度。如遇壶腹处小结石,右手大拇指固定十二直肠,其余手指引导探条,可分次用力,如仍不过,则打开十二直肠,切开乳头,取出结石[3]。我们出现过1例探条戳出假道者,因患者为高龄(81岁),又有胆管炎症状,胆管远端无结石,但稍有狭窄。术者试图用探条扩开胆总管远端狭窄,稍用力后,探条自十二直肠旁腹膜处顶出。虽经局部置负压引流、胆道“T”管引流、温氏孔引流,患者仍于30天后因电解质紊乱、腹膜感染死亡。
3.4 近年来,一般把胆管结石取净后,用较软的橡胶尿管(直径0.6cm)送入胆道远端看是否能通过,如能通过,则一边退管一边用盐水冲洗胆管[4]。如尿管通不过,则向胆总管远端注水,如顺利注水100ml则证明胆道远端还是通畅的,但是稍有狭窄。但如注水困难则远端堵塞或极度狭窄,此类需做胆肠吻合术。胆管远端一般狭窄,不会对胆道造成太大影响,但试图通过胆道探条扩张胆总管远端治疗胆道远端狭窄者,往往事与愿违,胆道狭窄更加厉害,以致不得不做第2次手术行胆肠吻合[5]。
参考文献:
[1] 吕和平,金望迅,张启瑜.胆道探查致胆总管下段穿通伤的临床诊治[J].肝胆胰外科杂志,2010,22(3):263-265.
[2] 王双全,黄永凯,张毅,等.胆道探查术中胆总管下端及壶腹部损伤的临床分析[J],肝胆外科杂志,2009,17(6):446-447.
[3] 熊晓林.胆道探查术后胆总管下端狭窄原因分析及预防[J],职业卫生与病伤,2006,21(3):230.
[4] 李波,贺凯,张孟瑜,等. 胆道探查术中胆总管下端损伤的分析[J],职业卫生与病伤,2008,15(3):350-351.
[5] 郭朝军,王中行.胆道探查的临床体会[J].中国医学美容,2011,20(z2):222.
【关键词】胆道探查;胆道结石;探条;并发症
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2014)05-3233-01
胆道探查诊疗方式或手法不当,可引起严重的后果,造成不可挽回的损失和遗憾,现总结一些经验和教训,与同仁探讨。
1 胆道未切开前的各项探查
首先探查温氏孔是否通畅,通过温氏孔触摸肝动脉、门静脉和胆总管的关系,胆总管十二直肠上段是否有结石及胆总管是否有搏动感。然后用剪刀打开十二直肠侧腹膜,用手指钝性分开十二直肠后方,掀起十二直肠降部达胰头部,自胆总管远端壶腹处向近端触摸胆总管,如遇结石,用手指捏住结石自远端缓慢向近端推送结石,有时可遇到推送困难。推送困难时胆总管结石可有以下情况:在壶腹处近十二直肠大乳头括约肌处嵌顿较紧;较松软的大结石与胆总管远端胆管壁粘连;较硬的大结石与胆总管远端胆总管粘连。
2 胆总管切开探查
2.1 肝总管及左右肝管结石 切开十二直肠上方的胆总管前方,先用细针管穿刺为胆汁后,缝两针牵引线纵行切开1.5CM左右胆管壁,用取石钳伸入胆总管近端至左右肝管,注意左肝管与肝总管角度为90度,易有结石存留。右肝管分右前和右后,与肝总管角度为150度,用取石钳取石应注意上述角度。左右肝管结石应延长胆管切口至左右肝管分叉处,一般在直视下可取出,或用取石钳明显感觉到。
2.2 肝内胆管结石 首先探查肝脏,注意右无肝脏肿大、萎缩、硬化或脓肿形成。用手细致触摸肝脏表面,大致判断肝内胆管结石的部位,用取石钳尽量取出,如不好取可把结石夹碎,用水冲洗并辅以肝脏有结石处按摩。左肝叶结石比例占肝内结石90%以上,尤其是左肝外叶结石较多。如发现左肝外叶有结石堆积并有纤维化,常规切除左肝外叶,行肝内外胆管U型管引流。
2.3 胆总管结石 对胆总管内结石用手法触摸已有大概了解,对有活动度结石可用取石钳顺利夹出。对无活动度结石,可用手法捏扁或者捏碎用取石钳夹出,并辅以大量生理盐水冲洗。对胆总管远端结石用手推固定不动者,在结石嵌顿局部切开胆总管取出结石,能缝合则缝合。如取完石后胆总管切口局部解剖不清,则胆总管切口部置12号细T管即可。如切开后发现胆总管十二直肠内瘘,切开十二指肠经十二直肠修补缺损处。如切开取石后发现有血液涌出,则形成胆管血管内瘘,则先用手指捏住出血部位,然后用2把无创血管钳夹住胆总管出血段上下方,在胆总管出血段远方切断胆总管,近端切断胆总管,切断的2处4个断口,皆缝扎闭合。如胆总管直径在1.5cm以上,胆总管可直接与十二直肠后方行胆肠吻合。如胆总管较细行Roux-y胆总管空肠侧侧吻合。
3 体会
3.1 胆道探查往往是胆囊切除的伴随手术,常规是先切除胆囊再探查胆道,目的是切除胆囊后,胆道探查的空间加大,手术野更好暴露,操作更方便。但是随着近年来,对胆道及胆囊的生理病理的研究逐步加深,胆囊的功能越来愿受到临床的重视,在胆囊没有明显结石及炎症的情况下,尽量保留胆囊, 此时胆管的切口尽量要距离胆囊颈管入胆总管处1cm以上,“T”型管近端短臂要剪侧孔,“T”型管要稍细于胆总管内径[1]。
3.2 有部分病例嵌顿处可发生胆总管十二指肠内漏、胆总管血管内瘘。处理:①在壶腹处的结石嵌顿较紧。此类结石往往较小,如豆大小,并且极易发生漏查及误判。如遇嵌顿结石较硬的情况,漏查后用胆道探条探查不容易通过,因十二直肠乳头处最狭窄。如用力粗暴,可造成壶腹处胆总管撕裂伤,造成假道,修复极为困难。如遇此处嵌顿较软结石,容易误判为壶腹处肿瘤。处理时应该:较硬结石需耐心轻柔的自远端相胆总管近端推送,较软结石并且无法推送时,先捏扁结石,但有时手感不明显,应打开胆总管后,把较软结石顶入十二直肠,手再在此处体会壶腹包块是否减小,如减小则为结石,如无改变则肿瘤可能性大,有条件者可用術中胆道镜检查。②较松软的大结石如与胆总管壁粘连可稍用力自远端向近端推送,大部分结石可推至近端,如残留少许结石,则打开胆道后用水冲洗干净。③较硬的结石与胆总管管壁粘连固定,处理较为复杂。首先分离胆总管十二指肠后部,看是否能分离出嵌顿结石的胆总管周围,如能分离出,则可用力向近端推结石,但要缓慢用力[2]。
3.3 远端探查传统方法一般用胆道探条,看是否通过6号探条,此种做法存在一定的风险,如有必要,事先切开侧腹膜,掀起十二直肠,伸入右手至十二指肠后,左手拿探条,在右手指触摸引导下插入探条,注意角度和力度。如遇壶腹处小结石,右手大拇指固定十二直肠,其余手指引导探条,可分次用力,如仍不过,则打开十二直肠,切开乳头,取出结石[3]。我们出现过1例探条戳出假道者,因患者为高龄(81岁),又有胆管炎症状,胆管远端无结石,但稍有狭窄。术者试图用探条扩开胆总管远端狭窄,稍用力后,探条自十二直肠旁腹膜处顶出。虽经局部置负压引流、胆道“T”管引流、温氏孔引流,患者仍于30天后因电解质紊乱、腹膜感染死亡。
3.4 近年来,一般把胆管结石取净后,用较软的橡胶尿管(直径0.6cm)送入胆道远端看是否能通过,如能通过,则一边退管一边用盐水冲洗胆管[4]。如尿管通不过,则向胆总管远端注水,如顺利注水100ml则证明胆道远端还是通畅的,但是稍有狭窄。但如注水困难则远端堵塞或极度狭窄,此类需做胆肠吻合术。胆管远端一般狭窄,不会对胆道造成太大影响,但试图通过胆道探条扩张胆总管远端治疗胆道远端狭窄者,往往事与愿违,胆道狭窄更加厉害,以致不得不做第2次手术行胆肠吻合[5]。
参考文献:
[1] 吕和平,金望迅,张启瑜.胆道探查致胆总管下段穿通伤的临床诊治[J].肝胆胰外科杂志,2010,22(3):263-265.
[2] 王双全,黄永凯,张毅,等.胆道探查术中胆总管下端及壶腹部损伤的临床分析[J],肝胆外科杂志,2009,17(6):446-447.
[3] 熊晓林.胆道探查术后胆总管下端狭窄原因分析及预防[J],职业卫生与病伤,2006,21(3):230.
[4] 李波,贺凯,张孟瑜,等. 胆道探查术中胆总管下端损伤的分析[J],职业卫生与病伤,2008,15(3):350-351.
[5] 郭朝军,王中行.胆道探查的临床体会[J].中国医学美容,2011,20(z2):222.