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[关键词]无创通气；急性左心衰竭；动脉血气
中图分类号：R5417文献标识码：B文章编号：1009_816X （2013）02_0150_02
doi：103969/jissn1009_816X20130226急性左心衰竭（Acute left ventricular failure，ALVF）是心内科常见的危重症之一，重 症患者常因低氧血症及恶性心律失常而死亡。因此能否快速有效的改善低氧血症与患者的预 后密切相关。而无创通气治疗能迅速改善肺的通气功能，改善低氧血症，因此我们对98例 急性左心衰竭患者在常规抗心衰药物治疗基础上，辅用BiPAP无创通气治疗，有较好的疗效 。现将临床效果总结分析如下。
1资料与方法
11一般资料：将2009年1月至2012年1月我院收治的98例急性左心衰竭患者分为常 规治疗组及无创通气组。无创通气组为同意无创通气治疗并能配合耐受无创通气治疗者，常规治疗组为拒绝无创通气治疗或不能配合耐受无创通气治疗者。常规治疗组50例，其中男 27例，女23例，43～87（673±96）岁；无创通气组48例，其中男25例，女23例，35～82（ 663±114）岁。病因包括冠心病、肺源性心脏病、高血压性心脏病、扩张型心肌病、风 湿性心脏病、先天性心脏病、重症病毒性心肌炎、甲亢性心脏病等。两组患者均有不同程度 的胸闷、呼吸窘迫、强迫端坐位、咳泡沫样痰、大汗淋漓等症状及紫绀、两肺底湿音和/ 或散在哮鸣音等体征，胸片提示双肺渗出性病变以两肺门处明显。病例入选标准：①心脏疾 病原因引起突发性呼吸困难；体征符合急性左心功能不全的表现（两肺底湿音和/或散在哮 鸣音、伴或不伴第三心音）；②心功能NYHA分级[1]评级均为Ⅳ级；③胸部X线片显 示典型肺淤血表现；④患者神志清楚，伴低氧血症（PaO2<80mmHg），Bp>90/60mmHg。排除 严重血流动力学不稳定、合并其他严重脏器功能衰竭等患者。
12治疗方法及监测指标：常规治疗组给予鼻导管或面罩吸氧、强心、利尿、扩血管和镇 静等药物治疗处理。治疗药物包括西地兰、地高辛、磷酸二酯酶抑制剂、速尿、安体舒通、 硝酸甘油或硝酸异山梨酯，必要时予吗啡镇静。BiPAP无创通气组在常规药物治疗基础上， 辅用BiPAP无创型呼吸机，呼吸机经鼻罩或鼻面罩进行双相正压通气。呼吸 参数模式S/T模式，吸气相压力IPAP 8～16mmH2O，呼气相压力EPAP 4～8mmH2O，呼吸频 率14～18次/分，氧浓度40%～60%。根据病情调整上述参数，为促使患者配合无创通气治疗 ，从低压开始，连续观察患者适应情况，并调至最佳水平。一般24小时使用，需咳痰或进餐 时可短暂停用。无创通气治疗前先做好患者解释工作，消除患者紧张情绪，必要时可用镇静 剂。伴有感染者，加用抗生素治疗，痰不易咳者辅以吸痰，腹胀明显者，置胃管胃肠减压。 监测指标：①动态观察患者的症状、体征、心律、心率、肺部哮鸣音及湿音等变化情况 ，判断治疗24小时后心功能是否有改善（心功能改善指在原来心功能评级基础上改善Ⅰ级以 上）；②监测治疗前、治疗24小时后两组动脉血气结果PaO2、心率（heart rate，HR）、 呼吸频率（respiratory rate，RR）等指标；③无创通气治疗并发症，是否需改用气管插管 行有创机械通气治疗。
3讨论 急性左心衰竭是心血管疾病死亡的重要原因，部分患者合并严重的呼吸衰竭，可在较短时间 内出现意识丧失，呼吸浅慢，甚至呼吸、心跳骤停。急性左心衰竭发作时心排出量急骤降低 ，血管内大量液体渗入到肺间质和肺泡内，导致肺水肿，从而引起严重的呼吸困难。常规药 物治疗包括强心、利尿、扩张动静脉、镇静等，药物治疗能增强心肌收缩力、减轻心脏前后 负荷、减轻肺水肿，从而达到治疗急性左心衰竭的目的。本观察常规药物治疗组在治疗前后 比 较，PaO2、心率、呼吸频率等指标比较差异有统计学意义，常规治疗组治疗24小时后心功 能改善率为66%（33/50），提示常规药物治疗仍然是急性左心衰竭时的基础治疗。文献报道，无创通气治疗一方面通过降低心脏前负荷，减轻肺淤血，可以改善心功能；另一 方面通过改善心衰患者低氧血症，减慢心率、减少心肌耗氧量，降低升高的血压，降低心脏 后负荷[2～6]。本观察显示，在运用无创通气治疗后，无创通气组与常规治疗组在 心功能改善率比较上差异有统计学意义，特别是两组的PaO2比较差异有统计学意义，提示 无创通气治疗能在抗心衰药物治疗基础上，通过迅速有效的纠正急性左心衰竭患者的低氧血 症，减轻肺水肿从而改善患者心功能，这与文献研究一致。但无创通气治疗需要患者的配合，不是所有心衰患者都能耐受。因此我们体会无创通气治疗 急性左心衰竭须掌握好以下适应证：1）患者意识清楚，能够配合治疗；2）肺部感染轻、分 泌物少；3）咳嗽反射好，有自我排痰能力；4）常规吸氧、药物治疗病情不能缓解者。对于 意识不清、排痰能力差、肺内感染重、分泌物多、心力衰竭严重合并重度呼吸衰竭，濒临心 跳骤停或心跳骤停心肺复苏患者，应及早气管插管或气管切开，行有创机械通气呼吸。
参考文献
[1]叶任高，陆再英，主编.内科学[M].第5版，北京：人民卫生出版社，2000 ：159-159.
[2]Murray S. Bi_level positive airway pressure （BiPAP） and acute cardiogeni c pulmonary oedema（ACPO）in the emergency department[J]. Aust Crit Care，2002 ，15（2）：51-63.
[3]Plaisance P， Pirracchio R， Berton C， et al. A randomized study of out_o f_hospital continuous positive airway pressure for acute cardiogenic pulmonary o edema： physiological and clinical effects[J]. Eur Heart J，2007，28（23）：28 95-2901.
[4]李小鹰，范利，叶平，等.高龄重度急性左心衰竭并呼吸衰竭患者的机械通气治疗[J ].中华医学杂志，2001，81（6）：344-347.
[5]王凤芝，冀锐锋，张雪娥，等.BiPAP鼻罩式机械通气治疗左心衰竭[J].中华心血管 病杂志，2001，29（2）：100-103.
[6]Sacchetti A.Effectiveness of BiPAP for congestive heart failure[J]. J Am Coll Cardiol，2001，37（6）：1754-1755.
（收稿日期：2012_12_20）
中图分类号：R5417文献标识码：B文章编号：1009_816X （2013）02_0150_02
doi：103969/jissn1009_816X20130226急性左心衰竭（Acute left ventricular failure，ALVF）是心内科常见的危重症之一，重 症患者常因低氧血症及恶性心律失常而死亡。因此能否快速有效的改善低氧血症与患者的预 后密切相关。而无创通气治疗能迅速改善肺的通气功能，改善低氧血症，因此我们对98例 急性左心衰竭患者在常规抗心衰药物治疗基础上，辅用BiPAP无创通气治疗，有较好的疗效 。现将临床效果总结分析如下。
1资料与方法
11一般资料：将2009年1月至2012年1月我院收治的98例急性左心衰竭患者分为常 规治疗组及无创通气组。无创通气组为同意无创通气治疗并能配合耐受无创通气治疗者，常规治疗组为拒绝无创通气治疗或不能配合耐受无创通气治疗者。常规治疗组50例，其中男 27例，女23例，43～87（673±96）岁；无创通气组48例，其中男25例，女23例，35～82（ 663±114）岁。病因包括冠心病、肺源性心脏病、高血压性心脏病、扩张型心肌病、风 湿性心脏病、先天性心脏病、重症病毒性心肌炎、甲亢性心脏病等。两组患者均有不同程度 的胸闷、呼吸窘迫、强迫端坐位、咳泡沫样痰、大汗淋漓等症状及紫绀、两肺底湿音和/ 或散在哮鸣音等体征，胸片提示双肺渗出性病变以两肺门处明显。病例入选标准：①心脏疾 病原因引起突发性呼吸困难；体征符合急性左心功能不全的表现（两肺底湿音和/或散在哮 鸣音、伴或不伴第三心音）；②心功能NYHA分级[1]评级均为Ⅳ级；③胸部X线片显 示典型肺淤血表现；④患者神志清楚，伴低氧血症（PaO2<80mmHg），Bp>90/60mmHg。排除 严重血流动力学不稳定、合并其他严重脏器功能衰竭等患者。
12治疗方法及监测指标：常规治疗组给予鼻导管或面罩吸氧、强心、利尿、扩血管和镇 静等药物治疗处理。治疗药物包括西地兰、地高辛、磷酸二酯酶抑制剂、速尿、安体舒通、 硝酸甘油或硝酸异山梨酯，必要时予吗啡镇静。BiPAP无创通气组在常规药物治疗基础上， 辅用BiPAP无创型呼吸机，呼吸机经鼻罩或鼻面罩进行双相正压通气。呼吸 参数模式S/T模式，吸气相压力IPAP 8～16mmH2O，呼气相压力EPAP 4～8mmH2O，呼吸频 率14～18次/分，氧浓度40%～60%。根据病情调整上述参数，为促使患者配合无创通气治疗 ，从低压开始，连续观察患者适应情况，并调至最佳水平。一般24小时使用，需咳痰或进餐 时可短暂停用。无创通气治疗前先做好患者解释工作，消除患者紧张情绪，必要时可用镇静 剂。伴有感染者，加用抗生素治疗，痰不易咳者辅以吸痰，腹胀明显者，置胃管胃肠减压。 监测指标：①动态观察患者的症状、体征、心律、心率、肺部哮鸣音及湿音等变化情况 ，判断治疗24小时后心功能是否有改善（心功能改善指在原来心功能评级基础上改善Ⅰ级以 上）；②监测治疗前、治疗24小时后两组动脉血气结果PaO2、心率（heart rate，HR）、 呼吸频率（respiratory rate，RR）等指标；③无创通气治疗并发症，是否需改用气管插管 行有创机械通气治疗。
3讨论 急性左心衰竭是心血管疾病死亡的重要原因，部分患者合并严重的呼吸衰竭，可在较短时间 内出现意识丧失，呼吸浅慢，甚至呼吸、心跳骤停。急性左心衰竭发作时心排出量急骤降低 ，血管内大量液体渗入到肺间质和肺泡内，导致肺水肿，从而引起严重的呼吸困难。常规药 物治疗包括强心、利尿、扩张动静脉、镇静等，药物治疗能增强心肌收缩力、减轻心脏前后 负荷、减轻肺水肿，从而达到治疗急性左心衰竭的目的。本观察常规药物治疗组在治疗前后 比 较，PaO2、心率、呼吸频率等指标比较差异有统计学意义，常规治疗组治疗24小时后心功 能改善率为66%（33/50），提示常规药物治疗仍然是急性左心衰竭时的基础治疗。文献报道，无创通气治疗一方面通过降低心脏前负荷，减轻肺淤血，可以改善心功能；另一 方面通过改善心衰患者低氧血症，减慢心率、减少心肌耗氧量，降低升高的血压，降低心脏 后负荷[2～6]。本观察显示，在运用无创通气治疗后，无创通气组与常规治疗组在 心功能改善率比较上差异有统计学意义，特别是两组的PaO2比较差异有统计学意义，提示 无创通气治疗能在抗心衰药物治疗基础上，通过迅速有效的纠正急性左心衰竭患者的低氧血 症，减轻肺水肿从而改善患者心功能，这与文献研究一致。但无创通气治疗需要患者的配合，不是所有心衰患者都能耐受。因此我们体会无创通气治疗 急性左心衰竭须掌握好以下适应证：1）患者意识清楚，能够配合治疗；2）肺部感染轻、分 泌物少；3）咳嗽反射好，有自我排痰能力；4）常规吸氧、药物治疗病情不能缓解者。对于 意识不清、排痰能力差、肺内感染重、分泌物多、心力衰竭严重合并重度呼吸衰竭，濒临心 跳骤停或心跳骤停心肺复苏患者，应及早气管插管或气管切开，行有创机械通气呼吸。
参考文献
[1]叶任高，陆再英，主编.内科学[M].第5版，北京：人民卫生出版社，2000 ：159-159.
[2]Murray S. Bi_level positive airway pressure （BiPAP） and acute cardiogeni c pulmonary oedema（ACPO）in the emergency department[J]. Aust Crit Care，2002 ，15（2）：51-63.
[3]Plaisance P， Pirracchio R， Berton C， et al. A randomized study of out_o f_hospital continuous positive airway pressure for acute cardiogenic pulmonary o edema： physiological and clinical effects[J]. Eur Heart J，2007，28（23）：28 95-2901.
[4]李小鹰，范利，叶平，等.高龄重度急性左心衰竭并呼吸衰竭患者的机械通气治疗[J ].中华医学杂志，2001，81（6）：344-347.
[5]王凤芝，冀锐锋，张雪娥，等.BiPAP鼻罩式机械通气治疗左心衰竭[J].中华心血管 病杂志，2001，29（2）：100-103.
[6]Sacchetti A.Effectiveness of BiPAP for congestive heart failure[J]. J Am Coll Cardiol，2001，37（6）：1754-1755.
（收稿日期：2012_12_20）