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近日，国家卫健委、国家中医药局联合发布《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药/生物制品）》（下称《目录》），要求各地在加强合理用药管理、开展公立医院绩效考核等工作中使用。
《目录》显示，神经节苷脂、脑苷肌肽、小牛血清去蛋白等20个品种入选。据不完全统计，这20个品种共计有600多个药品批文，双鹭药业、舒泰神、四环医药、康恩贝、吉林敖东等20多家上市公司及旗下公司均有产品上榜。
“产品被列入《目录》，我们也很意外。公司正在研判《目录》对产品销售的实际影响及应对举措。”一家拳头产品被列入《目录》的上市药企董秘说。
鼎臣医药咨询创始人史立臣认为，进入《目录》的药品，今年下半年销量将大幅萎缩，明年的情况还会更严峻，相关药企应做好产品策略和规划，尽快调整产品结构。
《目录》的发布，源于去年年底国家卫健委的一则通知。
2018年12月，国家卫健委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，要求自二级以上医疗机构每家须上报不少于20个辅助用藥品种，经各省汇总后，于当年12月31日前上报国家卫健委，统一由国家卫健委制订全国辅助用药目录并对外公布。
在业内人士看来，此次发布的《目录》，就是上述通知的落地。但目录名称并未沿用“辅助用药”的概念，而是改成了“重点监控合理用药”。
在以药养医的不合理补偿制度下，不少药品通过带金销售，在医院畅通无阻，长期占用医保资金，推高患者药费支出。
“换说法说明监管部门非常谨慎，也更加科学。”上述药企董秘说，药物在临床应用上的实际角色比较复杂，同一种药品对某种疾病可能是治疗作用，在另一种疾病治疗中可能就是辅助作用，单纯用“辅助用药”一刀切不尽合理。
比如，被列入《目录》的前列地尔，是四肢间歇性跛行的治疗用药，但在改善微循环中又是辅助用药，后者存在大量超适应证用药情况。神经节苷脂，适应证主要是脑神经损伤、脑萎缩脑梗死等，但在临床上却广泛用于肿瘤治疗。
“此次《目录》中的品种，确实都是临床使用广泛的‘万能药’，滥用的现象也比较普遍。”史立臣表示，在以药养医的不合理补偿制度下，不少药品通过带金销售，在医院畅通无阻，长期占用医保资金，推高患者药费支出。
米内网数据显示，2018年，这20个品种在我国公立医院销售额合计约653亿元，单品种平均销售额达32.6亿元。其中，神经节苷脂、奥拉西坦、前列地尔、依达拉奉4个品种销售额都超过了50亿元。
从药品适应证看，超过一半的药物都是神经系统用药，消化系统和循环系统疾病药物也各有3个。
按照规定，接下来，在《目录》基础上，各省将形成省级重点监控合理用药药品目录并公布，各级各类医疗机构则需要在省级目录基础上形成机构目录。这意味着，《目录》中20个品种全部会进入各医疗机构的监控目录，临床使用将严格受限。
《目录》发布的同时，国家卫健委、国家中医药局要求，各医疗机构要进一步规范医师处方行为，对纳入《目录》中的药品，制订用药指南或技术规范，明确规定临床应用的条件和原则，还要开展处方审核和处方点评。对用药不合理问题突出的品种，采取排名通报、限期整改、清除出本机构药品供应目录等措施，保证合理用药。
而且，纳入《目录》的药品临床使用情况将成为医疗机构及其主要负责人的考核内容，与医疗机构校验、评审评价、绩效考核相结合。
有业内人士告诉《财经国家周刊》记者，这种情况下，医生在用药上会非常谨慎，相当于这些品种在公立医院面临禁售可能。
尚未列入《目录》的“万能药”，恐怕也无法继续在公立医院畅行无阻。
对于《目录》外的化药、生物制品，两部门提出，医师要严格落实《处方管理办法》等有关规定，按照药品说明书规定的适应证、疾病诊疗规范指南和相应处方权限，合理选择药品品种、给药途径和给药剂量并开具处方。此外，做好常规临床使用监测工作，发现使用量异常增长、无指征、超剂量使用等问题，要加强预警并查找原因，对存在违法违规行为的人员严肃处理。
本次《目录》仅针对化药和生物制品，中药相关目录或在后续推出。但两部门在通知中从医生用药角度也对中药的临床应用做出了限定。对于中医类别外的医师，需要经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，才可以开具中成药处方。而要开具中药饮片处方，门槛更高，要取得中医、中西医结合、民族医医学专业学历或学位，或者参加2年以上西医学习中医培训班并取得相应证书，或者跟师学习中医满3年并取得《传统医学师承出师证书》。
《目录》首次发布后，国家卫健委后续还将会同国家中医药局对《目录》进行动态调整。
招商证券研报认为，本批国家重点监控目录仅20个品种，数量非常少，一些公认的辅助用药如场外营养液、质子泵抑制剂注射剂等都不在目录里，市场此前担心进入目录的人血白蛋白、丁苯酞也都未被列入。
药品研发创新、产品线调整都非一日之功，且风险巨大，相关企业要想成功脱困，显然还有很长的路要走。
“医保目录调整势必会借鉴此次重点监控药品目录。”史立臣表示，对于重点监控药品，医保目录也会跟进，要么降低支付比例，要么调出目录，不再报销。
据了解，国家医保局今年将开展新一轮医保药品目录调整工作，预计9月份完成。而根据此前公布的调整工作方案，不符合医保用药要求和条件的，经相应评审程序后可以被调出。
而此次重点监控的20个品种，目前基本都在国家或地方的医保目录之内。例如，马来酸桂哌齐特是国家医保目录药品，适用范围限定雷诺氏病;神经节苷脂、胸腺五肽、脑蛋白水解物等都进入了十多个省份的2017年医保目录。
对于产品被列入《目录》的药企来说，接下来的日子可能会比较难过了。
20个品种中，如神经节苷脂、骨肽、马来酸桂哌齊特、核糖核酸等，大部分生产企业众多。米内网数据显示，这些品种的市场份额并非均匀分布，大多是一两家企业占据垄断或绝对优势地位。可以预见，市场份额较大的厂家受影响也会相对较大。
例如，神经节苷脂，齐鲁制药的市场份额超过一半;骨肽，哈尔滨三联药业占比近一半，珍宝岛药业占比约28%;核糖核酸、马来酸桂哌齐特则分别由吉林敖东药业和四环医药集团旗下的北京四环制药所垄断，单个企业市场份额均超过90%。
此外，奥拉西坦、鼠神经生产因子、依达拉奉、长春西汀等品种的市场集中度也都比较高。
有的品种生产企业寥寥。例如，丹参川芎嗪有2家企业生产，分别是康恩贝集团全资子公司贵州拜特制药和吉林四长制药。前者市场份额较高，达85%。转化糖电解质有2家企业生产，其中扬子江上海海尼药业拥有80%的市场份额。脑苷肌肽也是2家企业生产，分别是吉林四环制药和吉林振澳制药。但这两家企业均为四环医药旗下子公司。
而曲克芦丁脑蛋白水解物、复合辅酶、小牛血清去蛋白均为独家品种，生产企业分别为吉林四环制药、北京双鹭药业以及复星医药集团全资子公司奥鸿药业。
从进入《目录》的品种数量看，受影响最大的是四环医药，脑苷肌肽和曲克芦丁脑蛋白水解物均为其旗下子公司独家产品，马来酸桂哌齐特占到了90%的市场份额。此外，公司的前列地尔、神经节苷脂、丹参川芎嗪也都占有不小的市场份额。
根据四环医药2018年年报，曲克芦丁脑蛋白水解物、脑苷肌肽、丹参川芎嗪、马来酸桂哌齐特四个产品销售额约占公司总收入的70%。
哈尔滨三联药业也有多个产品“中招”，其中，骨肽市场份额约占一半，脑蛋白水解物和奥拉西坦市场份额也都超过20%。
北京双鹭药业的复合辅酶和胸腺五肽也都是公司销售过亿的重点品种。
舒泰神更惨，旗下品种苏肽生（即鼠神经生长因子）虽然只有32%的市场份额，但却是公司的业绩支柱。公司2018年年报显示，苏肽生销售额为5.46亿元，占公司总营收比例近68%。
而过去两年，苏肽生销售已经出现颓势，直接导致舒泰神业绩不振。2018年，苏肽生销售额大幅下降约53%，而公司营收下降42%。今年第一季度，舒泰神营收继续下降37%。
多数企业并未“坐以待毙”。由于不少品种此前已被多地列入省级或医疗机构辅助用药目录，相关企业采取了多重“自救”举措。
一些药企在二级以上公立医院之外，大力拓展基层医疗机构和民营医院市场。
例如，四环医药2018年年报提出，将加快三四线城市中小型医院及社区医疗机构的开拓。
“我国民营医院数量超过公立医院，可开发的空间很大，未来民营医院市场开拓是我们的重点之一。”康恩贝集团董秘杨俊德告诉《财经国家周刊》记者。
康恩贝集团2018年年报显示，其子公司贵州拜特制药的丹参川芎嗪注射液通过努力开发扩大基层、民营医院等市场，销量同比增长14%，销售额达17.6亿元，约占集团总营收的1/4。
国家卫健委卫生发展研究中心卫生技术评估室副研究员刘跃华曾公开表示，辅助用药有两条出路，一是补欠账，尽快推进循证医学再评价，将产品有效性安全性等相关研究的欠账补上;二是抱治疗用药的大腿，只要能解决治疗用药的并发症或缓解不良反应，辅助用药就还有机会。
有企业借鉴了这一思路，通过开展相关产品上市后再评价，推进产品进入专家共识、临床诊疗指南等获取临床使用通行证。
例如，四环医药旗下的脑苷肌肽注射液被纳入2018年版《临床路径释义》康复医学分册，公司也启动了脑苷肌肽、马来酸桂哌齐特的上市后再评价工作。
史立臣则认为，在国家级目录这一“重拳”之下，不论是加大推广还是列入各类指南，都很难让《目录》品种实现销售额翻盘。他还表示，主管部门接下来应进一步明确并公开重点监控合理用药目录的遴选标准，让企业心中有数，并根据政策导向合理调整药品研发方向和产品策略。
不少企业已经采取了行动。例如，舒泰神加大了研发力度，推进单克隆抗体药物、小核酸基因药物等研发项目，2018年研发投入约1.3亿元，同比增长41%，占公司营收比例高达16%。
双鹭药业2018年研发投入约1.5亿元，同比增长38%，公司通过研发创新，不断丰富肿瘤、血液病、抗感染及肝病、心脑血管、糖尿病等领域产品线。
但研发创新、产品线调整都非一日之功，且风险巨大，相关企业要想成功脱困，显然还有很长的路要走。
《目录》显示，神经节苷脂、脑苷肌肽、小牛血清去蛋白等20个品种入选。据不完全统计，这20个品种共计有600多个药品批文，双鹭药业、舒泰神、四环医药、康恩贝、吉林敖东等20多家上市公司及旗下公司均有产品上榜。
“产品被列入《目录》，我们也很意外。公司正在研判《目录》对产品销售的实际影响及应对举措。”一家拳头产品被列入《目录》的上市药企董秘说。
鼎臣医药咨询创始人史立臣认为，进入《目录》的药品，今年下半年销量将大幅萎缩，明年的情况还会更严峻，相关药企应做好产品策略和规划，尽快调整产品结构。
过半为神经系统用药
《目录》的发布，源于去年年底国家卫健委的一则通知。
2018年12月，国家卫健委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，要求自二级以上医疗机构每家须上报不少于20个辅助用藥品种，经各省汇总后，于当年12月31日前上报国家卫健委，统一由国家卫健委制订全国辅助用药目录并对外公布。
萎缩 进入《目录》的药品，今年下半年销量将大幅萎缩，明年的情况还会更严峻，相关药企应做好产品策略和规划，尽快调整产品结构。
在业内人士看来，此次发布的《目录》，就是上述通知的落地。但目录名称并未沿用“辅助用药”的概念，而是改成了“重点监控合理用药”。
“换说法说明监管部门非常谨慎，也更加科学。”上述药企董秘说，药物在临床应用上的实际角色比较复杂，同一种药品对某种疾病可能是治疗作用，在另一种疾病治疗中可能就是辅助作用，单纯用“辅助用药”一刀切不尽合理。
比如，被列入《目录》的前列地尔，是四肢间歇性跛行的治疗用药，但在改善微循环中又是辅助用药，后者存在大量超适应证用药情况。神经节苷脂，适应证主要是脑神经损伤、脑萎缩脑梗死等，但在临床上却广泛用于肿瘤治疗。
“此次《目录》中的品种，确实都是临床使用广泛的‘万能药’，滥用的现象也比较普遍。”史立臣表示，在以药养医的不合理补偿制度下，不少药品通过带金销售，在医院畅通无阻，长期占用医保资金，推高患者药费支出。
米内网数据显示，2018年，这20个品种在我国公立医院销售额合计约653亿元，单品种平均销售额达32.6亿元。其中，神经节苷脂、奥拉西坦、前列地尔、依达拉奉4个品种销售额都超过了50亿元。
从药品适应证看，超过一半的药物都是神经系统用药，消化系统和循环系统疾病药物也各有3个。
按照规定，接下来，在《目录》基础上，各省将形成省级重点监控合理用药药品目录并公布，各级各类医疗机构则需要在省级目录基础上形成机构目录。这意味着，《目录》中20个品种全部会进入各医疗机构的监控目录，临床使用将严格受限。
《目录》发布的同时，国家卫健委、国家中医药局要求，各医疗机构要进一步规范医师处方行为，对纳入《目录》中的药品，制订用药指南或技术规范，明确规定临床应用的条件和原则，还要开展处方审核和处方点评。对用药不合理问题突出的品种，采取排名通报、限期整改、清除出本机构药品供应目录等措施，保证合理用药。
而且，纳入《目录》的药品临床使用情况将成为医疗机构及其主要负责人的考核内容，与医疗机构校验、评审评价、绩效考核相结合。
有业内人士告诉《财经国家周刊》记者，这种情况下，医生在用药上会非常谨慎，相当于这些品种在公立医院面临禁售可能。
只是第一批
尚未列入《目录》的“万能药”，恐怕也无法继续在公立医院畅行无阻。
对于《目录》外的化药、生物制品，两部门提出，医师要严格落实《处方管理办法》等有关规定，按照药品说明书规定的适应证、疾病诊疗规范指南和相应处方权限，合理选择药品品种、给药途径和给药剂量并开具处方。此外，做好常规临床使用监测工作，发现使用量异常增长、无指征、超剂量使用等问题，要加强预警并查找原因，对存在违法违规行为的人员严肃处理。
本次《目录》仅针对化药和生物制品，中药相关目录或在后续推出。但两部门在通知中从医生用药角度也对中药的临床应用做出了限定。对于中医类别外的医师，需要经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，才可以开具中成药处方。而要开具中药饮片处方，门槛更高，要取得中医、中西医结合、民族医医学专业学历或学位，或者参加2年以上西医学习中医培训班并取得相应证书，或者跟师学习中医满3年并取得《传统医学师承出师证书》。
《目录》首次发布后，国家卫健委后续还将会同国家中医药局对《目录》进行动态调整。
招商证券研报认为，本批国家重点监控目录仅20个品种，数量非常少，一些公认的辅助用药如场外营养液、质子泵抑制剂注射剂等都不在目录里，市场此前担心进入目录的人血白蛋白、丁苯酞也都未被列入。
“医保目录调整势必会借鉴此次重点监控药品目录。”史立臣表示，对于重点监控药品，医保目录也会跟进，要么降低支付比例，要么调出目录，不再报销。
据了解，国家医保局今年将开展新一轮医保药品目录调整工作，预计9月份完成。而根据此前公布的调整工作方案，不符合医保用药要求和条件的，经相应评审程序后可以被调出。
而此次重点监控的20个品种，目前基本都在国家或地方的医保目录之内。例如，马来酸桂哌齐特是国家医保目录药品，适用范围限定雷诺氏病;神经节苷脂、胸腺五肽、脑蛋白水解物等都进入了十多个省份的2017年医保目录。
药企业绩承压
对于产品被列入《目录》的药企来说，接下来的日子可能会比较难过了。
20个品种中，如神经节苷脂、骨肽、马来酸桂哌齊特、核糖核酸等，大部分生产企业众多。米内网数据显示，这些品种的市场份额并非均匀分布，大多是一两家企业占据垄断或绝对优势地位。可以预见，市场份额较大的厂家受影响也会相对较大。
例如，神经节苷脂，齐鲁制药的市场份额超过一半;骨肽，哈尔滨三联药业占比近一半，珍宝岛药业占比约28%;核糖核酸、马来酸桂哌齐特则分别由吉林敖东药业和四环医药集团旗下的北京四环制药所垄断，单个企业市场份额均超过90%。
此外，奥拉西坦、鼠神经生产因子、依达拉奉、长春西汀等品种的市场集中度也都比较高。
有的品种生产企业寥寥。例如，丹参川芎嗪有2家企业生产，分别是康恩贝集团全资子公司贵州拜特制药和吉林四长制药。前者市场份额较高，达85%。转化糖电解质有2家企业生产，其中扬子江上海海尼药业拥有80%的市场份额。脑苷肌肽也是2家企业生产，分别是吉林四环制药和吉林振澳制药。但这两家企业均为四环医药旗下子公司。
而曲克芦丁脑蛋白水解物、复合辅酶、小牛血清去蛋白均为独家品种，生产企业分别为吉林四环制药、北京双鹭药业以及复星医药集团全资子公司奥鸿药业。
从进入《目录》的品种数量看，受影响最大的是四环医药，脑苷肌肽和曲克芦丁脑蛋白水解物均为其旗下子公司独家产品，马来酸桂哌齐特占到了90%的市场份额。此外，公司的前列地尔、神经节苷脂、丹参川芎嗪也都占有不小的市场份额。
根据四环医药2018年年报，曲克芦丁脑蛋白水解物、脑苷肌肽、丹参川芎嗪、马来酸桂哌齐特四个产品销售额约占公司总收入的70%。
哈尔滨三联药业也有多个产品“中招”，其中，骨肽市场份额约占一半，脑蛋白水解物和奥拉西坦市场份额也都超过20%。
北京双鹭药业的复合辅酶和胸腺五肽也都是公司销售过亿的重点品种。
舒泰神更惨，旗下品种苏肽生（即鼠神经生长因子）虽然只有32%的市场份额，但却是公司的业绩支柱。公司2018年年报显示，苏肽生销售额为5.46亿元，占公司总营收比例近68%。
而过去两年，苏肽生销售已经出现颓势，直接导致舒泰神业绩不振。2018年，苏肽生销售额大幅下降约53%，而公司营收下降42%。今年第一季度，舒泰神营收继续下降37%。
如何自救
多数企业并未“坐以待毙”。由于不少品种此前已被多地列入省级或医疗机构辅助用药目录，相关企业采取了多重“自救”举措。
一些药企在二级以上公立医院之外，大力拓展基层医疗机构和民营医院市场。
例如，四环医药2018年年报提出，将加快三四线城市中小型医院及社区医疗机构的开拓。
“我国民营医院数量超过公立医院，可开发的空间很大，未来民营医院市场开拓是我们的重点之一。”康恩贝集团董秘杨俊德告诉《财经国家周刊》记者。
康恩贝集团2018年年报显示，其子公司贵州拜特制药的丹参川芎嗪注射液通过努力开发扩大基层、民营医院等市场，销量同比增长14%，销售额达17.6亿元，约占集团总营收的1/4。
国家卫健委卫生发展研究中心卫生技术评估室副研究员刘跃华曾公开表示，辅助用药有两条出路，一是补欠账，尽快推进循证医学再评价，将产品有效性安全性等相关研究的欠账补上;二是抱治疗用药的大腿，只要能解决治疗用药的并发症或缓解不良反应，辅助用药就还有机会。
有企业借鉴了这一思路，通过开展相关产品上市后再评价，推进产品进入专家共识、临床诊疗指南等获取临床使用通行证。
例如，四环医药旗下的脑苷肌肽注射液被纳入2018年版《临床路径释义》康复医学分册，公司也启动了脑苷肌肽、马来酸桂哌齐特的上市后再评价工作。
史立臣则认为，在国家级目录这一“重拳”之下，不论是加大推广还是列入各类指南，都很难让《目录》品种实现销售额翻盘。他还表示，主管部门接下来应进一步明确并公开重点监控合理用药目录的遴选标准，让企业心中有数，并根据政策导向合理调整药品研发方向和产品策略。
不少企业已经采取了行动。例如，舒泰神加大了研发力度，推进单克隆抗体药物、小核酸基因药物等研发项目，2018年研发投入约1.3亿元，同比增长41%，占公司营收比例高达16%。
双鹭药业2018年研发投入约1.5亿元，同比增长38%，公司通过研发创新，不断丰富肿瘤、血液病、抗感染及肝病、心脑血管、糖尿病等领域产品线。
但研发创新、产品线调整都非一日之功，且风险巨大，相关企业要想成功脱困，显然还有很长的路要走。