论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨左卡尼汀联合阿托伐他汀治疗缺血性心脏病心力衰竭的疗效。方法：选取2007年3月～2008年3月缺血性心脏病合并心力衰竭患者60例分为左卡尼汀组和对照组各30例，对照组采用常规抗心衰治疗，左卡尼汀组在常规抗心衰治疗基础上加用左卡尼汀静滴3.0g/日、阿托伐他汀20mg(1次/日)，2周为1个疗程，观察临床疗效及心功能改善情况。结果：左卡尼汀组患者主要症状及心功能改善优于对照组，差异有显著性(P<0.05)。结论：左卡尼汀联合阿托伐他汀治疗缺血性心脏病并发心力衰竭疗效显著。
关键词 心力衰竭 左卡尼汀 阿托伐他汀
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.007
资料与方法
2007年3月～2008年3月在我院心内科住院的缺血性心脏病合并心力衰竭患者60例，根据临床症状、体检及心电图、超声心动图确诊心力衰竭患者：即按NYHA分级心功能Ⅱ～Ⅳ级。LVEF值低于正常值，左心室增大，有明确心机梗死病史或冠脉造影明确冠心病并符合上述条件者，PCI或CABG术后患者，随机分为左卡尼汀联用阿托伐他汀组及对照组，每组30例，两组临床基本特征、性别、心功能分级均无显著性差异(P＞0.05)。
方法：对照组常规应用洋地黄制剂、利尿剂、ACEI类、醛固酮拮抗剂、血管扩张剂等。实验组在对照组治疗方法基础上，加用左卡尼汀(商品名可益能)3g加入5%葡萄糖或生理盐水250ml中静滴(1次/日)，并口服阿托伐他汀钙(商品名立普妥)20mg(1次/日)，连续治疗2周后观察临床疗效及心功能改善情况，彩色多普勒超声心动图检测心功能指标。
疗效判定标准：①显效：临床症状消失，心功能改善2级以上；②有效：临床症状减轻，心功能改善1级；③无效：无改善或恶化者。
统计学处理：所有数据用SPSS10.0统计软件处理。两组间计量资料数据采用计数资料用百分率表示，采用X2检验。
结 果
主要症状及体征改善：左卡尼汀联合阿托伐他汀抗心衰治疗后胸闷、呼吸困难、乏力、症状好转及浮肿减轻肺底啰音减少的患者例数明显多于对照组，好转率较对照组显著提高，差异有显著性，P＜0.05。见表1。
心功能改善：实验组治疗后心功能改善及临床显效率、总有效率均显著提高，差异有显著性。见表2、3。
讨 论
缺血性心脏病患者由于冠状动脉粥样硬化或功能性改变引起心肌缺血、缺氧，如长期血供不足心肌组织发生营养障碍和萎缩，以致纤维组织增生，最终导致心力衰竭，心肌肉毒碱水平明显降低［1］，脂肪酸β氧化障碍，能量产生障碍，使ATP 生成减少，心肌收缩功能受损。
正常生理状态时，心肌细胞能获取代谢所需的卡尼汀，当心肌细胞缺血缺氧后，其氧化磷酸化功能下降，内源性L-CN合成障碍，心肌细胞需摄取足够的外源性L-CN尚能维持细胞内的脂肪酸氧化代谢的需要［2］。L-CN也是一种抗氧化剂［3］，它能防止铁螯合物形成而捕捉自由基，当初级抗氧化防御屏障不能保证完全清除自由基时，L-CN作为长链脂肪酰基的载体，参与心肌细胞膜修复过程中膜磷脂的去酰化，使膜得以及时修复，起到次级抗氧化防御屏障的作用。当L-CN缺乏时，自由基的清除能力降低，自由基堆积致使心肌机械功能和代谢功能进一步受损。心衰时心肌细胞内卡尼汀含量明显减少，继发性卡尼汀缺乏则进一步恶化了心肌能量代谢障碍。
左卡尼汀是一种小分子氨基酸衍生物，是脂肪酸转运载体，可使线立体外的脂肪酸转运进入线立体内，脂肪酸氧化产能是心肌重要的能量来源。
补充左卡尼汀可使缺血心肌能量代谢得以恢复，同时可减轻脂肪代谢产物如自由基等在心肌内堆积，改善心肌缺血损害［4］，增强清除自由基的能力，而改善心功能。
CHF时心肌细胞存在着能量产生及利用障碍，衰竭心脏的心肌组织存在能量“饥饿”，同时自由基在CHF发生发展中起着重要的作用，CHF时体内自由基产生增多，抗氧化能力减弱。自由基在心肌重构和心衰发生发展过程中有不可忽视的作用，心衰时氧自由基产生增多，而氧自由基的清除能力降低。
阿托伐他汀钙调脂药除有调脂作用外，还有独立于调脂作用以外的抗炎作用［5］。他汀类药物可使T细胞的活性降低，并募集单核细胞和巨噬细胞进入血管壁，通过多种机制产生抗炎作用［6］。他汀类药物还可直接抑制前炎症细胞因子的产生和增加超氧化物歧化酶活性，使自由基清除系统功能增强，抑制活性氧的生成，减少氧自由基的产生，从而产生直接的抗炎抗氧化作用，延缓动脉粥样硬化的形成和发展，稳定已形成的粥样斑块［7］，减少冠脉事件的发生并可改善缺血性心力衰竭患者的预后。心肌肥大是心力衰竭的始动因素和独立性危险因子。在鼠的转基因模型中已发现Rael和Rho等G蛋白是心肌肥大的中介因子Ta-kemoto等［8］在鼠的动脉狭窄模型中发现他汀类药物可以逆转心肌细胞的肥大。同时在培养鼠的单个心肌细胞中也发现，他汀类药物可以逆转血管紧张素Ⅱ介导的肥大型的心肌细胞［ 9］。另外多个实验研究已经表明他汀类药物还可以减少心肌的坏死程度，保护存活的心肌。在试验性的缺血再灌注模型中他汀类药物可以改善心肌功能。综上所述，他汀类药物对缺血性心脏病心力衰竭治疗显示有益作用。
通过对60例缺血性心脏病心力衰竭患者的临床疗效观察，进一步证实了他汀类药物联合左卡尼汀治疗心力衰竭的有效性，在心力衰竭的治疗过程中提供了选择性方案。
本研究中左卡尼汀联合阿托伐他汀治疗缺血性心脏病心力衰竭患者其临床症状与体征改善显著于对照组，心功能及射血分数明显改善。推测左卡尼汀和阿托伐他汀两种抗氧化剂能有效清除氧自由基，并且使缺血缺氧的的心肌细胞能量代谢得以缓解，减少自由基在心肌内浓度，减少细胞膜的脂质过氧化反应，起到了预防心肌重构，从而改善心功能，但更确切的机制有待于进一步的研究和探讨。
参考文献
1 Calvani M,Reda E,Arriggoni-Martelli E.Regulation by carnitine of myocardial fatty acid and carbohydrate metabolism under normal and pathological conditions.Basic Res Cardiol,2000,95(20):75-83.
2 Colonna P,Lliceto S.Mycarial infarction and left ventricular remodeing:ewsults of CEDM trial. Carnitine Ecocardiografia Digtalizate Infarct Miocardico.Am Heart J,2000,139(2pt3):S124-S130.
3 Arduini A.Carnitine and its acy l esters as secondary tioxdants.Am J Heart,1992,123(72):1725-1727.
4 Kobayashi A,Masumura Y,Yamazaki I V.L-carnitine treatment for congestive heart failure:experimental and clinical study.Jpn Circ J,1992,56(1):86-91.
5 Albert MA,Danielson E,Rifai N,et al.Effect of statin therapy on Creative protein levels:the pravastatin inflammation/CRP evaluat ion (PRINCE):a randomized trial and cohort s tudy.JAMA,2001,286(1):64-70.
6 Kent SM,Flaherty PJ,Coyle LC,et al.Effect of atorvastatin andp2 ravas tatin on serum C reactive protein.Am Heart J,2003,145(2):89.
7 Eugene Braunward,Joel Kupersmith,Elliottm,et al.ACC/AHA2002Guideline update for management of patients with uns table anginaand non ST s egment elevation myocardi al infarction.J Am Coll2 Cardiol,2002,40:366-374.
8 Takemoto M,Node K,Nagami H,et al.statins as antioxidant therapy for preventing cardiac myocyte hypertrophy.JClin lnvest,2001,108(10):1429-1437.
9 Bauersachs J,Galuppo P,Fraccarollo D,etal.lmprovementof left yentrlcularremodeling and function by hydrexymenthylglutaryl cocozyme a reductase inhibition with cerivastatin in rats with heart failure after myocardial infarction.Circulation,2001,104(9):982-985.
关键词 心力衰竭 左卡尼汀 阿托伐他汀
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.007
资料与方法
2007年3月～2008年3月在我院心内科住院的缺血性心脏病合并心力衰竭患者60例，根据临床症状、体检及心电图、超声心动图确诊心力衰竭患者：即按NYHA分级心功能Ⅱ～Ⅳ级。LVEF值低于正常值，左心室增大，有明确心机梗死病史或冠脉造影明确冠心病并符合上述条件者，PCI或CABG术后患者，随机分为左卡尼汀联用阿托伐他汀组及对照组，每组30例，两组临床基本特征、性别、心功能分级均无显著性差异(P＞0.05)。
方法：对照组常规应用洋地黄制剂、利尿剂、ACEI类、醛固酮拮抗剂、血管扩张剂等。实验组在对照组治疗方法基础上，加用左卡尼汀(商品名可益能)3g加入5%葡萄糖或生理盐水250ml中静滴(1次/日)，并口服阿托伐他汀钙(商品名立普妥)20mg(1次/日)，连续治疗2周后观察临床疗效及心功能改善情况，彩色多普勒超声心动图检测心功能指标。
疗效判定标准：①显效：临床症状消失，心功能改善2级以上；②有效：临床症状减轻，心功能改善1级；③无效：无改善或恶化者。
统计学处理：所有数据用SPSS10.0统计软件处理。两组间计量资料数据采用计数资料用百分率表示，采用X2检验。
结 果
主要症状及体征改善：左卡尼汀联合阿托伐他汀抗心衰治疗后胸闷、呼吸困难、乏力、症状好转及浮肿减轻肺底啰音减少的患者例数明显多于对照组，好转率较对照组显著提高，差异有显著性，P＜0.05。见表1。
心功能改善：实验组治疗后心功能改善及临床显效率、总有效率均显著提高，差异有显著性。见表2、3。
讨 论
缺血性心脏病患者由于冠状动脉粥样硬化或功能性改变引起心肌缺血、缺氧，如长期血供不足心肌组织发生营养障碍和萎缩，以致纤维组织增生，最终导致心力衰竭，心肌肉毒碱水平明显降低［1］，脂肪酸β氧化障碍，能量产生障碍，使ATP 生成减少，心肌收缩功能受损。
正常生理状态时，心肌细胞能获取代谢所需的卡尼汀，当心肌细胞缺血缺氧后，其氧化磷酸化功能下降，内源性L-CN合成障碍，心肌细胞需摄取足够的外源性L-CN尚能维持细胞内的脂肪酸氧化代谢的需要［2］。L-CN也是一种抗氧化剂［3］，它能防止铁螯合物形成而捕捉自由基，当初级抗氧化防御屏障不能保证完全清除自由基时，L-CN作为长链脂肪酰基的载体，参与心肌细胞膜修复过程中膜磷脂的去酰化，使膜得以及时修复，起到次级抗氧化防御屏障的作用。当L-CN缺乏时，自由基的清除能力降低，自由基堆积致使心肌机械功能和代谢功能进一步受损。心衰时心肌细胞内卡尼汀含量明显减少，继发性卡尼汀缺乏则进一步恶化了心肌能量代谢障碍。
左卡尼汀是一种小分子氨基酸衍生物，是脂肪酸转运载体，可使线立体外的脂肪酸转运进入线立体内，脂肪酸氧化产能是心肌重要的能量来源。
补充左卡尼汀可使缺血心肌能量代谢得以恢复，同时可减轻脂肪代谢产物如自由基等在心肌内堆积，改善心肌缺血损害［4］，增强清除自由基的能力，而改善心功能。
CHF时心肌细胞存在着能量产生及利用障碍，衰竭心脏的心肌组织存在能量“饥饿”，同时自由基在CHF发生发展中起着重要的作用，CHF时体内自由基产生增多，抗氧化能力减弱。自由基在心肌重构和心衰发生发展过程中有不可忽视的作用，心衰时氧自由基产生增多，而氧自由基的清除能力降低。
阿托伐他汀钙调脂药除有调脂作用外，还有独立于调脂作用以外的抗炎作用［5］。他汀类药物可使T细胞的活性降低，并募集单核细胞和巨噬细胞进入血管壁，通过多种机制产生抗炎作用［6］。他汀类药物还可直接抑制前炎症细胞因子的产生和增加超氧化物歧化酶活性，使自由基清除系统功能增强，抑制活性氧的生成，减少氧自由基的产生，从而产生直接的抗炎抗氧化作用，延缓动脉粥样硬化的形成和发展，稳定已形成的粥样斑块［7］，减少冠脉事件的发生并可改善缺血性心力衰竭患者的预后。心肌肥大是心力衰竭的始动因素和独立性危险因子。在鼠的转基因模型中已发现Rael和Rho等G蛋白是心肌肥大的中介因子Ta-kemoto等［8］在鼠的动脉狭窄模型中发现他汀类药物可以逆转心肌细胞的肥大。同时在培养鼠的单个心肌细胞中也发现，他汀类药物可以逆转血管紧张素Ⅱ介导的肥大型的心肌细胞［ 9］。另外多个实验研究已经表明他汀类药物还可以减少心肌的坏死程度，保护存活的心肌。在试验性的缺血再灌注模型中他汀类药物可以改善心肌功能。综上所述，他汀类药物对缺血性心脏病心力衰竭治疗显示有益作用。
通过对60例缺血性心脏病心力衰竭患者的临床疗效观察，进一步证实了他汀类药物联合左卡尼汀治疗心力衰竭的有效性，在心力衰竭的治疗过程中提供了选择性方案。
本研究中左卡尼汀联合阿托伐他汀治疗缺血性心脏病心力衰竭患者其临床症状与体征改善显著于对照组，心功能及射血分数明显改善。推测左卡尼汀和阿托伐他汀两种抗氧化剂能有效清除氧自由基，并且使缺血缺氧的的心肌细胞能量代谢得以缓解，减少自由基在心肌内浓度，减少细胞膜的脂质过氧化反应，起到了预防心肌重构，从而改善心功能，但更确切的机制有待于进一步的研究和探讨。
参考文献
1 Calvani M,Reda E,Arriggoni-Martelli E.Regulation by carnitine of myocardial fatty acid and carbohydrate metabolism under normal and pathological conditions.Basic Res Cardiol,2000,95(20):75-83.
2 Colonna P,Lliceto S.Mycarial infarction and left ventricular remodeing:ewsults of CEDM trial. Carnitine Ecocardiografia Digtalizate Infarct Miocardico.Am Heart J,2000,139(2pt3):S124-S130.
3 Arduini A.Carnitine and its acy l esters as secondary tioxdants.Am J Heart,1992,123(72):1725-1727.
4 Kobayashi A,Masumura Y,Yamazaki I V.L-carnitine treatment for congestive heart failure:experimental and clinical study.Jpn Circ J,1992,56(1):86-91.
5 Albert MA,Danielson E,Rifai N,et al.Effect of statin therapy on Creative protein levels:the pravastatin inflammation/CRP evaluat ion (PRINCE):a randomized trial and cohort s tudy.JAMA,2001,286(1):64-70.
6 Kent SM,Flaherty PJ,Coyle LC,et al.Effect of atorvastatin andp2 ravas tatin on serum C reactive protein.Am Heart J,2003,145(2):89.
7 Eugene Braunward,Joel Kupersmith,Elliottm,et al.ACC/AHA2002Guideline update for management of patients with uns table anginaand non ST s egment elevation myocardi al infarction.J Am Coll2 Cardiol,2002,40:366-374.
8 Takemoto M,Node K,Nagami H,et al.statins as antioxidant therapy for preventing cardiac myocyte hypertrophy.JClin lnvest,2001,108(10):1429-1437.
9 Bauersachs J,Galuppo P,Fraccarollo D,etal.lmprovementof left yentrlcularremodeling and function by hydrexymenthylglutaryl cocozyme a reductase inhibition with cerivastatin in rats with heart failure after myocardial infarction.Circulation,2001,104(9):982-985.