论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨急性有机磷农药中毒（AOPP）病情反跳的原因、临床表现特点及护理措施。方法：对50例AOPP患者住院观察期间发生反跳的13例患者进行严密先兆观察，及时抢救，合理护理。结果：13例AOPP反跳患者11例成功治愈，占85%；2例死亡，占15%。结论：AOPP病情反跳的原因，大部分可预防，极少部分与个体差异有关。对AOPP反跳患者进行严密的先兆观察，及时采取有效、合理的抢救和护理措施，可显著提高救治成功率，降低死亡率。故提高医、护人员专业水平非常重要。
【关键词】有机磷农药中毒反跳临床观察护理
急性有机磷农药中毒（AOPP）是临床常见急症，我国每年发生人数近4万～7万人之多，死亡率达10%以上[1]。急性有机磷中毒反跳现象是急性有机磷中毒经急救症状缓解后再次出现的中毒症状，是有机磷中毒死亡的第二高峰[1]。现将本组13例AOPP反跳患者的原因分析及护理对策介绍如下。
1 临床资料
我院2010年1月至2012年1月救治的50例有机磷农药中毒病人，13例出现“反跳”现象，其中男8例，女5例；年龄21～67岁，平均32.5岁；均为口服有机磷农药所至中毒；均无其它基础疾病。13例病人均为急性中毒后4～48h内送至我院，经反复彻底洗胃、应用阿托品、氯解磷定治疗，均达到阿托品化，经治疗后症状明显好转。根据临床观察大部分反跳病人都有反跳征兆：血氧饱和度明显下降，心率明显下降，面色发黄，瞳孔明显缩小，两肺出现湿罗音，大汗，呼吸费力等。反跳发生的时间，入院后3～6天，一般在症状明显缓解的恢复期，病情突然急剧恶化，出现意识不清，瞳孔缩小，面色苍白，多汗、流涎、恶心、呕吐、胆碱酯酶降至30%以下重新出现胆碱能危象等“反跳”症状[2]。其中3例病人心率大于100次/分，4例病人有肌颤，1例全身抽搐，意识模糊，3例出现昏迷，7例明显肺部湿罗音。
2 原因分析
①洗胃不彻底，胃肠道内残留农药继续被吸收。②阿托品减量过快或停药过早。③胆碱酯酶复剂未早期给药，使磷酰化胆碱酯酶失活，即“老化”。④有机磷农药导致心肌炎、心肌扩大、心率失常，在某种诱因下突然心脏停跳。⑤阿托品过量、电解质紊乱。
3 治疗措施
入院采用洗胃、导泻、利尿及应用阿托品、氯解磷定等治疗。氯解磷定用量4.5～11.0g/24小时，平均（7.2±0.3）g/24小时。阿托品用量平均（58.6±2.7）mg/小时。反跳后阿托品用量首次加倍，逐步递加首次用量的1/4～1/2，间隔5～10分钟静推一次，直至胆碱能危象消失或减轻，再以此量每15～30分钟静推一次至重新阿托品化，维持5～7天。第3天出现反跳者加用氯解磷定，每天给4.0g，加入生理盐水静注，连用3～5天，并配合综合治疗，注意水，电解质和酸碱平衡，应用脱水剂、糖皮质激素、抗生素。
4 护理
4.1 彻底清除毒物运用正确方法彻底洗胃洗胃应遵循反复、多次、彻底的原则，为病人留置粗的洗胃管，可保留2～3d。洗胃时每次液体量为300～500ml，1次总洗胃量10000～20000ml，并观察洗胃液的颜色、气味、清凉程度，入胃量与出胃液量保持平衡。被吸收的有机磷农药，可再由胃黏膜细胞分泌进入胃，继续吸收后堆积再中毒，出现“反跳”[3]。有报道[4]，为减少毒物的吸收，洗胃前胃管内先注入氯解磷定1～2g，彻底洗胃后再注入氯解磷定2g，氯解磷定与体内游离的有机磷酸酯类直接结合，形成无毒物质，以避免再吸收。
4.2 严密观察病情变化用药过程中要严密观察患者的神志、瞳孔及生命体征的变化。中毒后2～7d是中毒症状明显缓解的恢复期。同时应注意严格区分反跳症状与阿托品中毒的症状。
4.3 保持呼吸道通畅，除去吸净呼吸道分泌物、吸氧，浓度根据缺氧程度定，轻度缺氧1～2L/min、中度缺氧2～4L/min、重度缺氧4～6L/min，并纠正水肿，湿化瓶需加30%～40%酒精湿化，血氧饱和度保持在90%以上。
4.4 控制输液速度毒物对心肌直接损害易诱发恶性心律失常，患者感觉心悸胸闷，在补液时注意滴速不宜过快以免加重水肿，使活性胆碱酯酶暂时释放，血中阿托品浓度降低时而加重病情。
4.5 做好饮食指导中毒后24～48h进食为宜。以清淡流质饮食为主，应少量多餐严密观察病情变化。有资料证明，有机磷农药经肝脏氧化后，其毒性可增加300～600倍[5]。
4.6 心理护理 急性有机磷中毒大多是患者因为家庭、生活中的失意，一时难以自解而采取的过激行为所致，真正求死者较少。
5 体会
防止有机磷中毒反跳，首先应把好院前急救这一关。院前急救如不具备洗胃条件，但可催吐、导泻，早期给予胆碱酯酶复活剂，尽快阿托品化[6]。
减少和防止毒物再次吸收，特效药物足量持续对抗是防治有机磷中毒反跳的重要方略。要彻底清除毒物，包括洗胃、清洁污染的皮肤、头发、衣被，开窗换气，减少磷酰化胆碱酯酶的形成。
阿托品在体内代谢快，半衰期短，用量不足或停药过早，是导致反跳的重要原因。一般在阿托品化后，对中重度患者，一般应给予每2h给予1mg维持为佳，但也不可死搬硬套，要根据患者的年龄、中毒剂量及时间，结合患者的个体差异，注意观察患者毒蕈碱样症状、烟碱样症状特别是瞳孔变化，酌情增减，才是最恰当、最科学、最合理的[7]。
通过对有机磷中毒的反跳观察护理体会：只有早期接诊，早期阿托品化，早期快速彻底洗胃，消除毒物，才能降低反跳时机，提高抢救成功率，降低病死率。
参考文献：
[1] 牛莹黄卫急性有机磷中毒治疗过程中反跳的护理体会[J]中华中西医杂志2004，5（18）
[2] 张广福，张达，高振红.急性有机磷中毒反跳原因分析[J].山东医药，2008，43（8）：66-67.
[3] 王晖周.急性有机磷农药中毒救治中的几个问题[J].中华医学写作杂志，2007，10（7）：626-627.
[4] 卢林正.急性有机磷农药中毒反跳的观察与护理[J].广西医科大学学报，2007，21（9）：300-301.
[5] 王维峰.49例有机磷农药中毒治疗中出现反跳原因分析及护理对策[J].现化护理，2007，9（10）：781.
[6] 杨芳.急性有机磷中毒的救治难点与护理对策[J].实用护理杂志，2008，18（3）：11-12. [7]万智，陈瑶，姜静媛.有机磷中毒急救的几点思考[J].现代临床医学，2008，34（3）：232-233.
【关键词】有机磷农药中毒反跳临床观察护理
急性有机磷农药中毒（AOPP）是临床常见急症，我国每年发生人数近4万～7万人之多，死亡率达10%以上[1]。急性有机磷中毒反跳现象是急性有机磷中毒经急救症状缓解后再次出现的中毒症状，是有机磷中毒死亡的第二高峰[1]。现将本组13例AOPP反跳患者的原因分析及护理对策介绍如下。
1 临床资料
我院2010年1月至2012年1月救治的50例有机磷农药中毒病人，13例出现“反跳”现象，其中男8例，女5例；年龄21～67岁，平均32.5岁；均为口服有机磷农药所至中毒；均无其它基础疾病。13例病人均为急性中毒后4～48h内送至我院，经反复彻底洗胃、应用阿托品、氯解磷定治疗，均达到阿托品化，经治疗后症状明显好转。根据临床观察大部分反跳病人都有反跳征兆：血氧饱和度明显下降，心率明显下降，面色发黄，瞳孔明显缩小，两肺出现湿罗音，大汗，呼吸费力等。反跳发生的时间，入院后3～6天，一般在症状明显缓解的恢复期，病情突然急剧恶化，出现意识不清，瞳孔缩小，面色苍白，多汗、流涎、恶心、呕吐、胆碱酯酶降至30%以下重新出现胆碱能危象等“反跳”症状[2]。其中3例病人心率大于100次/分，4例病人有肌颤，1例全身抽搐，意识模糊，3例出现昏迷，7例明显肺部湿罗音。
2 原因分析
①洗胃不彻底，胃肠道内残留农药继续被吸收。②阿托品减量过快或停药过早。③胆碱酯酶复剂未早期给药，使磷酰化胆碱酯酶失活，即“老化”。④有机磷农药导致心肌炎、心肌扩大、心率失常，在某种诱因下突然心脏停跳。⑤阿托品过量、电解质紊乱。
3 治疗措施
入院采用洗胃、导泻、利尿及应用阿托品、氯解磷定等治疗。氯解磷定用量4.5～11.0g/24小时，平均（7.2±0.3）g/24小时。阿托品用量平均（58.6±2.7）mg/小时。反跳后阿托品用量首次加倍，逐步递加首次用量的1/4～1/2，间隔5～10分钟静推一次，直至胆碱能危象消失或减轻，再以此量每15～30分钟静推一次至重新阿托品化，维持5～7天。第3天出现反跳者加用氯解磷定，每天给4.0g，加入生理盐水静注，连用3～5天，并配合综合治疗，注意水，电解质和酸碱平衡，应用脱水剂、糖皮质激素、抗生素。
4 护理
4.1 彻底清除毒物运用正确方法彻底洗胃洗胃应遵循反复、多次、彻底的原则，为病人留置粗的洗胃管，可保留2～3d。洗胃时每次液体量为300～500ml，1次总洗胃量10000～20000ml，并观察洗胃液的颜色、气味、清凉程度，入胃量与出胃液量保持平衡。被吸收的有机磷农药，可再由胃黏膜细胞分泌进入胃，继续吸收后堆积再中毒，出现“反跳”[3]。有报道[4]，为减少毒物的吸收，洗胃前胃管内先注入氯解磷定1～2g，彻底洗胃后再注入氯解磷定2g，氯解磷定与体内游离的有机磷酸酯类直接结合，形成无毒物质，以避免再吸收。
4.2 严密观察病情变化用药过程中要严密观察患者的神志、瞳孔及生命体征的变化。中毒后2～7d是中毒症状明显缓解的恢复期。同时应注意严格区分反跳症状与阿托品中毒的症状。
4.3 保持呼吸道通畅，除去吸净呼吸道分泌物、吸氧，浓度根据缺氧程度定，轻度缺氧1～2L/min、中度缺氧2～4L/min、重度缺氧4～6L/min，并纠正水肿，湿化瓶需加30%～40%酒精湿化，血氧饱和度保持在90%以上。
4.4 控制输液速度毒物对心肌直接损害易诱发恶性心律失常，患者感觉心悸胸闷，在补液时注意滴速不宜过快以免加重水肿，使活性胆碱酯酶暂时释放，血中阿托品浓度降低时而加重病情。
4.5 做好饮食指导中毒后24～48h进食为宜。以清淡流质饮食为主，应少量多餐严密观察病情变化。有资料证明，有机磷农药经肝脏氧化后，其毒性可增加300～600倍[5]。
4.6 心理护理 急性有机磷中毒大多是患者因为家庭、生活中的失意，一时难以自解而采取的过激行为所致，真正求死者较少。
5 体会
防止有机磷中毒反跳，首先应把好院前急救这一关。院前急救如不具备洗胃条件，但可催吐、导泻，早期给予胆碱酯酶复活剂，尽快阿托品化[6]。
减少和防止毒物再次吸收，特效药物足量持续对抗是防治有机磷中毒反跳的重要方略。要彻底清除毒物，包括洗胃、清洁污染的皮肤、头发、衣被，开窗换气，减少磷酰化胆碱酯酶的形成。
阿托品在体内代谢快，半衰期短，用量不足或停药过早，是导致反跳的重要原因。一般在阿托品化后，对中重度患者，一般应给予每2h给予1mg维持为佳，但也不可死搬硬套，要根据患者的年龄、中毒剂量及时间，结合患者的个体差异，注意观察患者毒蕈碱样症状、烟碱样症状特别是瞳孔变化，酌情增减，才是最恰当、最科学、最合理的[7]。
通过对有机磷中毒的反跳观察护理体会：只有早期接诊，早期阿托品化，早期快速彻底洗胃，消除毒物，才能降低反跳时机，提高抢救成功率，降低病死率。
参考文献：
[1] 牛莹黄卫急性有机磷中毒治疗过程中反跳的护理体会[J]中华中西医杂志2004，5（18）
[2] 张广福，张达，高振红.急性有机磷中毒反跳原因分析[J].山东医药，2008，43（8）：66-67.
[3] 王晖周.急性有机磷农药中毒救治中的几个问题[J].中华医学写作杂志，2007，10（7）：626-627.
[4] 卢林正.急性有机磷农药中毒反跳的观察与护理[J].广西医科大学学报，2007，21（9）：300-301.
[5] 王维峰.49例有机磷农药中毒治疗中出现反跳原因分析及护理对策[J].现化护理，2007，9（10）：781.
[6] 杨芳.急性有机磷中毒的救治难点与护理对策[J].实用护理杂志，2008，18（3）：11-12. [7]万智，陈瑶，姜静媛.有机磷中毒急救的几点思考[J].现代临床医学，2008，34（3）：232-233.