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【摘 要】 目的： 观察经肛型肠梗阻导管在左半结肠及直肠癌性梗阻治疗中的临床应用效果。方法： 回顾分析山西大医院2011年12 月～ 2014 年12 月42例急性左半结肠及直肠癌性梗阻患者，行肠梗阻导管治疗23例，常规治疗19例，观察两组患者肠梗阻缓解情况、I期手术率、术后并发症的发生率。结果： （1）导管治疗组23例均操作成功， 患者腹痛腹胀明显缓解，术前复查X线，梗阻基本消失。（2）导管治疗组经术前精心准备后， 其中20例行肿瘤根治术并Ⅰ期吻合， 3例患者术中发现腹腔广泛转移，行结肠造瘘，Ⅰ期吻合率为87.0%， 常规治疗组I期吻合率为42.1%，两组相比， 差异有统计学意义；（3）常规治疗组并发症总体发生率为42.1%， 明显高于导管治疗组的13%， 其差异有统计学意义。结论： 应用经肛型肠梗阻导管治疗左半结肠及直肠癌性梗阻，能够有效解除肠梗阻，提高Ⅰ期吻合率，降低术后并发症发生率。
【关键词】 肠梗阻导管 左半结肠癌 直肠癌 腸梗阻
在世界范围内，结直肠癌发病率呈逐年上升趋势，7%～47%的患者会出现急性癌性梗阻，梗阻的肿瘤70%位于左半结肠及直肠乙状结肠交界处[1]，传统的治疗方法为姑息性肿瘤切除、远端肠管封闭加近端造口术， 增加了患者二次手术的痛苦， 据报道， 急诊手术患者术后30天的病死率为14.9%， 而择期手术为5.8%[2，3]。本文通过回顾性病例对照研究， 对经肛型肠梗阻导管在缓解左半结肠及直肠癌性梗阻及在限期手术中的桥梁作用做出评价。
1 资料和方法
1.1 资料：选择2011年12 月～ 2014 年12 月山西大医院普通外科共收治的左半结肠及直肠癌肠梗阻患者42例，其中23例做为导管治疗组，其中男14例， 女9例， 年龄32-77岁， 平均年龄53.7岁，直肠癌9例，乙状结肠癌10例，降结肠癌4例；TNM Ⅳ期5例，Ⅲ期10例，Ⅱ期8例；肿瘤直径4.2～ 7.5（ 6.1± 1.2） cm；行经肛型肠梗阻导管治疗。19例做为常规治疗组，其中男11例， 女8例， 年龄35-79岁， 平均52.9岁，直肠癌8例，乙状结肠癌9例，降结肠癌2例；TNM Ⅳ期4例，Ⅲ期9例，Ⅱ期6例；肿瘤直径3.6 ～ 7.1（ 6.2 ± 1.3） cm，入院给予胃肠减压等肠梗阻常规治疗，观察24小时梗阻无明显缓解急诊手术。两组患者年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤TNM 分期等比较均无显著性差异（ P > 0.05）。
1.2 方法：清洁灌肠后， 备经肛型肠梗阻导管套件（日本 Create公司生产），行结肠镜检查，发现肿块位置， 置入导丝越过梗阻肿物，在导丝引导下置入扩张器， 扩张狭窄部位， 退出扩张器， 置入肠梗阻导管， 水囊内注入20 mL生理盐水以固定导管，接“Y”型接头， 观察引流效果， 置管结束后用温生理盐水间断冲洗。
统计学处理 运用SPSS19.0统计软件进行统计分析，样本均数用t检验，样本率的比较用χ2 检验。P<0.05表明差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察比较导管治疗组：23例患者均成功置入经肛型导管， 患者在10-48小时腹痛腹胀明显缓解，术前腹部X线表现与导管置入前相比，液气平减少明显，肠管扩张明显减轻，梗阻近端结肠最大直径减少明显，见表1。
2.2 两组Ⅰ期手术率比较：导管治疗组23例患者中， 经过术前准备后， 其中20例行肿瘤根治术并Ⅰ期吻合， 3例患者术中发现腹腔广泛转移，行结肠造瘘，Ⅰ期吻合率为87.0%；常规治疗组18例患者中，8例经过术中肠道准备后， 行Ⅰ期吻合术，11例患者行肿瘤切除， 近端造口、远端暂时性封闭手术， Ⅰ期吻合率为42.1%，两组I期手术率比较差异具有统计学意义。见表2。
2.3 两组术后并发症比较：导管治疗组发生切口感染2例， 肺部感染1例， 并发症发生率为13.0%；常规治疗组发生切口感染3例， 肺部感染3例， 吻合口瘘2例， 并发症发生率为42.1%， 两组并发症发生率比较有统计学意义。见表3。
3 讨论
结直肠癌性梗阻是外科常见的急腹症，常需急诊手术治疗，手术原则是：（1）解除梗阻。（2）尽量进行根治性切除。但由于左半结肠肠腔内细菌繁多，血供差，肠腔小，发生梗阻时梗阻远、近端肠管管腔差异较大，病人无法进行充分的术前肠道准备，多数学者认为Ⅰ期切除吻合后，会出现较高的吻合口瘘发生率，应采用分期手术[4]。但这种治疗方法既无法使肿瘤得到根治，又需二次手术关闭造口，使患者承受两次身体和心理的双重创伤。部分合并糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病的患者，梗阻导致的水电解质紊乱、感染等无法得到纠正，导致手术并发症发生率及死亡率较高[5]。因此，左半结肠、直肠癌性梗阻的治疗还应在保证手术安全的前提下， 降低术后并发症发生率及死亡率，提高患者术后生存率[6] 。
随着手术技术的进步，国内外众多学者尝试了多种术中近端肠道减压和灌洗的方法，如术中各种肠道灌洗法、 术中经肛门插管减压、术后放置肛管减压等，并未使吻合口的发生率得到明显降低[7，8]。
内镜下梗阻部位金属支架的置入， 也可有效缓解梗阻，但其对技术要求较高，术后可能出现肠出血、肠穿孔、阻塞及支架脱落等并发症，且其价格较高，无卫生经济学优势，故其应用受到了一定限制[9，10]。
本研究中， 导管治疗组23例患者均成功置入肠梗阻导管， 在10-48小时内患者腹痛、腹胀等肠梗阻症状得到明显缓解，给予抗炎、纠正水电解质紊乱，治疗基础疾病，经导管行间断性肠道灌洗至冲洗液清亮，在术前（置管7天后）复查腹部X线，梗阻近端肠管最大直径明显减小。本组23例患者中， 经7-10天左右准备后， 其中20例行肿瘤根治术并Ⅰ期吻合， 3例患者术中发现腹腔广泛转移，行结肠造瘘，Ⅰ期吻合率为87.0%；而常规治疗组Ⅰ期手术率为42.1%， 导管治疗组Ⅰ期吻合率较常规治疗组明显高， 其差异有统计学意义。 因此， 经肛型肠梗阻导管可提高左半结肠及直肠癌性梗阻患者的Ⅰ期吻合率。 在术后并发症方面， 导管治疗组发生切口感染2例，肺部感染1例，无吻合口瘘发生，并发症发生率为13.0%，切口感染及肺部感染患者均为高龄患者，且患者营养等一般情况较差。常规治疗组发生切口感染3例， 肺部感染3例， 吻合口瘘2例， 并发症发生率为42.1%，常規治疗组术后并发症发生率明显高于导管治疗组。常规治疗组8例患者术中灌洗后行I期吻合， 术后发生吻合口瘘2例， 因为术中灌洗并不能有效缓解肠壁水肿减轻肠道炎症， 不能降低术后吻合口瘘的发生率。常规治疗组急诊手术后并发症较多， 原因可能为：（1）肠梗阻引起肠道细菌移位所致菌血症；（2）梗阻导致的感染， 水电解质及酸碱失衡；（3）高血压、糖尿病、肺部感染等基础疾病的加重， 全身状况、心肺、免疫功能变差。
对于左半结肠、直肠癌性梗阻的患者，经内镜肠梗阻导管置入使急性肠梗阻得到有效缓解，避免了急诊手术，为限期手术架起一座桥梁。经充分肠道准备，患者全身情况好转后限期手术，可以提高患者的I期吻合率，降低了术后并发症的发生率，有较高的临床应用价值。
参考文献
[1] 徐琨，张宏，冯勇，等.梗阻性左半结直肠癌术前支架减压与急诊手术248 例[J].世界华人消化杂志，2010，18（7）：736-740.
[2] 李明琦， 张博淼， 陈海鹏， 王锡山. 关于结直肠癌梗阻患者肠道吻合研究进展. 中华普外科手术学杂志（电子版） 2011； 5： 352-354
[3] Morris EJ， Taylor EF， Thomas JD， Quirke P， FinanPJ， Coleman MP， Rachet B， Forman D. Thirty-daypostoperative mortality after colorectal cancersurgery in England. Gut 2011； 60： 806-813 [PMID：21486939 DOI：10.1136/gut.2010.232181]
[4] Pirlet IA， Slim K， Kwiatkowski F， Michot F， MillatBL. Emergency preoperative stenting versus surgeryfor acute left-sided malignant colonic obstruction：a multicenter randomized controlled trial.Surg Endosc 2011； 25： 1814-1821 [PMID： 21170659DOI： 10.1007/s00464-010-1471-6.]
[5] 张祖案， 庄建良， 潘群雄， 黄子成， 朱聪辉. 金属内支架置入术在结直肠癌梗阻中的临床研究. 中外医疗2010； 29： 51-53，55
[6] Zheng C， Wu YL， Li Q. Preoperative intestinal stentdecompression with primary laparoscopic surgery to treat left-sided colorectal cancer with obstruction： a report of 21 cases. Cancer Biol Med 2013； 10： 99-102 [PMID：23882425 DOI： 10.7497/j.issn.2095-3941.2013.02.006]
[7] 潘茂华. 左半结肠癌梗阻Ⅰ期消化道重建方式的选择.结直肠肛门外科 2012； 18： 186-188
[8] 林锡汉， 庄丹， 袁炜嗣， 庄俊峰， 刘金炎. 术中结肠灌洗与常规手术在梗阻性左半结肠癌Ⅰ期吻合中应用的比较. 广东医学 2012； 33： 1458-1459
[9] Lujan HJ， Barbosa G， Zeichen MS， Mata WN， MacielV， Plasencia G， Hartmann RF， Viamonte M， Fogel R.Self-expanding metallic stents for palliation and as a bridge to minimally invasive surgery in colorectalobstruction. JSLS 2013； 17： 204-211 [PMID： 23925013DOI： 10.4293/108680813X13654754534990]
[10]陈涛， 董乐， 刘懿. 结直肠支架的临床应用. 国际消化病杂志 2013； 33： 394-398
作者简介：杨宝林 单位：山西医科大学
通讯作者：韩振国，单位：山西医学科学院，山西大医院，普外科。
【关键词】 肠梗阻导管 左半结肠癌 直肠癌 腸梗阻
在世界范围内，结直肠癌发病率呈逐年上升趋势，7%～47%的患者会出现急性癌性梗阻，梗阻的肿瘤70%位于左半结肠及直肠乙状结肠交界处[1]，传统的治疗方法为姑息性肿瘤切除、远端肠管封闭加近端造口术， 增加了患者二次手术的痛苦， 据报道， 急诊手术患者术后30天的病死率为14.9%， 而择期手术为5.8%[2，3]。本文通过回顾性病例对照研究， 对经肛型肠梗阻导管在缓解左半结肠及直肠癌性梗阻及在限期手术中的桥梁作用做出评价。
1 资料和方法
1.1 资料：选择2011年12 月～ 2014 年12 月山西大医院普通外科共收治的左半结肠及直肠癌肠梗阻患者42例，其中23例做为导管治疗组，其中男14例， 女9例， 年龄32-77岁， 平均年龄53.7岁，直肠癌9例，乙状结肠癌10例，降结肠癌4例；TNM Ⅳ期5例，Ⅲ期10例，Ⅱ期8例；肿瘤直径4.2～ 7.5（ 6.1± 1.2） cm；行经肛型肠梗阻导管治疗。19例做为常规治疗组，其中男11例， 女8例， 年龄35-79岁， 平均52.9岁，直肠癌8例，乙状结肠癌9例，降结肠癌2例；TNM Ⅳ期4例，Ⅲ期9例，Ⅱ期6例；肿瘤直径3.6 ～ 7.1（ 6.2 ± 1.3） cm，入院给予胃肠减压等肠梗阻常规治疗，观察24小时梗阻无明显缓解急诊手术。两组患者年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤TNM 分期等比较均无显著性差异（ P > 0.05）。
1.2 方法：清洁灌肠后， 备经肛型肠梗阻导管套件（日本 Create公司生产），行结肠镜检查，发现肿块位置， 置入导丝越过梗阻肿物，在导丝引导下置入扩张器， 扩张狭窄部位， 退出扩张器， 置入肠梗阻导管， 水囊内注入20 mL生理盐水以固定导管，接“Y”型接头， 观察引流效果， 置管结束后用温生理盐水间断冲洗。
统计学处理 运用SPSS19.0统计软件进行统计分析，样本均数用t检验，样本率的比较用χ2 检验。P<0.05表明差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察比较导管治疗组：23例患者均成功置入经肛型导管， 患者在10-48小时腹痛腹胀明显缓解，术前腹部X线表现与导管置入前相比，液气平减少明显，肠管扩张明显减轻，梗阻近端结肠最大直径减少明显，见表1。
2.2 两组Ⅰ期手术率比较：导管治疗组23例患者中， 经过术前准备后， 其中20例行肿瘤根治术并Ⅰ期吻合， 3例患者术中发现腹腔广泛转移，行结肠造瘘，Ⅰ期吻合率为87.0%；常规治疗组18例患者中，8例经过术中肠道准备后， 行Ⅰ期吻合术，11例患者行肿瘤切除， 近端造口、远端暂时性封闭手术， Ⅰ期吻合率为42.1%，两组I期手术率比较差异具有统计学意义。见表2。
2.3 两组术后并发症比较：导管治疗组发生切口感染2例， 肺部感染1例， 并发症发生率为13.0%；常规治疗组发生切口感染3例， 肺部感染3例， 吻合口瘘2例， 并发症发生率为42.1%， 两组并发症发生率比较有统计学意义。见表3。
3 讨论
结直肠癌性梗阻是外科常见的急腹症，常需急诊手术治疗，手术原则是：（1）解除梗阻。（2）尽量进行根治性切除。但由于左半结肠肠腔内细菌繁多，血供差，肠腔小，发生梗阻时梗阻远、近端肠管管腔差异较大，病人无法进行充分的术前肠道准备，多数学者认为Ⅰ期切除吻合后，会出现较高的吻合口瘘发生率，应采用分期手术[4]。但这种治疗方法既无法使肿瘤得到根治，又需二次手术关闭造口，使患者承受两次身体和心理的双重创伤。部分合并糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病的患者，梗阻导致的水电解质紊乱、感染等无法得到纠正，导致手术并发症发生率及死亡率较高[5]。因此，左半结肠、直肠癌性梗阻的治疗还应在保证手术安全的前提下， 降低术后并发症发生率及死亡率，提高患者术后生存率[6] 。
随着手术技术的进步，国内外众多学者尝试了多种术中近端肠道减压和灌洗的方法，如术中各种肠道灌洗法、 术中经肛门插管减压、术后放置肛管减压等，并未使吻合口的发生率得到明显降低[7，8]。
内镜下梗阻部位金属支架的置入， 也可有效缓解梗阻，但其对技术要求较高，术后可能出现肠出血、肠穿孔、阻塞及支架脱落等并发症，且其价格较高，无卫生经济学优势，故其应用受到了一定限制[9，10]。
本研究中， 导管治疗组23例患者均成功置入肠梗阻导管， 在10-48小时内患者腹痛、腹胀等肠梗阻症状得到明显缓解，给予抗炎、纠正水电解质紊乱，治疗基础疾病，经导管行间断性肠道灌洗至冲洗液清亮，在术前（置管7天后）复查腹部X线，梗阻近端肠管最大直径明显减小。本组23例患者中， 经7-10天左右准备后， 其中20例行肿瘤根治术并Ⅰ期吻合， 3例患者术中发现腹腔广泛转移，行结肠造瘘，Ⅰ期吻合率为87.0%；而常规治疗组Ⅰ期手术率为42.1%， 导管治疗组Ⅰ期吻合率较常规治疗组明显高， 其差异有统计学意义。 因此， 经肛型肠梗阻导管可提高左半结肠及直肠癌性梗阻患者的Ⅰ期吻合率。 在术后并发症方面， 导管治疗组发生切口感染2例，肺部感染1例，无吻合口瘘发生，并发症发生率为13.0%，切口感染及肺部感染患者均为高龄患者，且患者营养等一般情况较差。常规治疗组发生切口感染3例， 肺部感染3例， 吻合口瘘2例， 并发症发生率为42.1%，常規治疗组术后并发症发生率明显高于导管治疗组。常规治疗组8例患者术中灌洗后行I期吻合， 术后发生吻合口瘘2例， 因为术中灌洗并不能有效缓解肠壁水肿减轻肠道炎症， 不能降低术后吻合口瘘的发生率。常规治疗组急诊手术后并发症较多， 原因可能为：（1）肠梗阻引起肠道细菌移位所致菌血症；（2）梗阻导致的感染， 水电解质及酸碱失衡；（3）高血压、糖尿病、肺部感染等基础疾病的加重， 全身状况、心肺、免疫功能变差。
对于左半结肠、直肠癌性梗阻的患者，经内镜肠梗阻导管置入使急性肠梗阻得到有效缓解，避免了急诊手术，为限期手术架起一座桥梁。经充分肠道准备，患者全身情况好转后限期手术，可以提高患者的I期吻合率，降低了术后并发症的发生率，有较高的临床应用价值。
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[4] Pirlet IA， Slim K， Kwiatkowski F， Michot F， MillatBL. Emergency preoperative stenting versus surgeryfor acute left-sided malignant colonic obstruction：a multicenter randomized controlled trial.Surg Endosc 2011； 25： 1814-1821 [PMID： 21170659DOI： 10.1007/s00464-010-1471-6.]
[5] 张祖案， 庄建良， 潘群雄， 黄子成， 朱聪辉. 金属内支架置入术在结直肠癌梗阻中的临床研究. 中外医疗2010； 29： 51-53，55
[6] Zheng C， Wu YL， Li Q. Preoperative intestinal stentdecompression with primary laparoscopic surgery to treat left-sided colorectal cancer with obstruction： a report of 21 cases. Cancer Biol Med 2013； 10： 99-102 [PMID：23882425 DOI： 10.7497/j.issn.2095-3941.2013.02.006]
[7] 潘茂华. 左半结肠癌梗阻Ⅰ期消化道重建方式的选择.结直肠肛门外科 2012； 18： 186-188
[8] 林锡汉， 庄丹， 袁炜嗣， 庄俊峰， 刘金炎. 术中结肠灌洗与常规手术在梗阻性左半结肠癌Ⅰ期吻合中应用的比较. 广东医学 2012； 33： 1458-1459
[9] Lujan HJ， Barbosa G， Zeichen MS， Mata WN， MacielV， Plasencia G， Hartmann RF， Viamonte M， Fogel R.Self-expanding metallic stents for palliation and as a bridge to minimally invasive surgery in colorectalobstruction. JSLS 2013； 17： 204-211 [PMID： 23925013DOI： 10.4293/108680813X13654754534990]
[10]陈涛， 董乐， 刘懿. 结直肠支架的临床应用. 国际消化病杂志 2013； 33： 394-398
作者简介：杨宝林 单位：山西医科大学
通讯作者：韩振国，单位：山西医学科学院，山西大医院，普外科。