创伤后膝关节僵直造成伸膝装置短缩、粘连、纤维化的原因有四种。一种是原始创伤严重损伤了伸膝装置,比如股骨髁上骨折、股骨干骨折等导致骨折部位股四头肌严重的挫裂伤;第二种是手术大范围剥离伸膝装置,比如股骨干长螺旋或多段骨折切开复位长钢板内固定术;第三种是关节内粘连引起的膝关节僵直时间≥三个月,伸膝装置严重挛缩;第四种是肌肉本身的疾病和手术治疗后,比如股四头肌弥漫性血管瘤及其手术切除后导致的伸膝装置挛缩、纤维化。以上伸膝装置病变引起的膝关节屈曲功能障碍单纯康复治疗无效或效果差时,往往需要对伸膝装置进行松解。而术后能否及时地开始系统的ROM康复是决定疗效的关键因素。传统的伸膝装置成形术需要将肌腱切断、延长并进行吻合,术后需要制动,待肌腱愈合后再开始康复并逐渐增加训练的强度。这样容易造成再粘连,大量的文献报道这种肌腱延长术还会导致伸膝迟滞。临床实践中,我们发现僵直膝关节的屈曲度数一旦超过90°,就可以通过下蹲等大强度训练手段较快地继续增加膝关节的屈曲范围。因此笔者认为屈曲达到90°是治疗创伤后膝关节僵直的关键点。对于需要进行伸膝装置松解手术的创伤后膝关节僵直病例,理想的术式是手术创伤小、不切断和吻合肌腱、能够在术后第二天就开始较大强度的康复训练。针对上述分析,对于屈膝受限严重、需手术干预的患者,笔者采用以下手术方式进行伸膝装置松解:1解除膝关节内粘连后,膝关节外上方小切口(3~5cm),广泛剥离松解伸膝装置与内固定物和/或骨折部位的粘连;原手术入路往往会造成阔筋膜的粘连和挛缩,此时需要松解和延长。如果术中能被动屈膝达到90°,则松解完成。2如果通过上述步骤,仍不能被动屈膝到90°,则要进一步探查股中间肌是否严重纤维化,并在屈膝的同时感受其张力。如果判断股中间肌挛缩、纤维化是妨碍屈曲的主要原因,则将病变部分切除,能被动屈膝达到90°,则松解完成。3进行上述松解后,如果仍不能被动屈膝到90°,则可将伸膝装置前后方分离,从其在髌骨的止点以上1 cm处开始,对伸膝装置进行多"Z"延长。通过以上松解方式,大部分屈曲受限的膝关节可获得≥90°的被动屈曲范围,且在手术第二天就可以开始康复治疗(CPM、PT、床旁坐立健肢辅助患侧屈膝训练等)。临床观察,部分患者在6个月内有轻度的伸膝迟滞,之后随着肌力的恢复迟滞消失。