慢性病管理是社区卫生服务工作中的重点与难点，社区卫生服务工作人员经常对如何系统地将其进行管理无从着手。我站慢病管理工作是以下面的方式进行开展的：指导原则是以人为本、人性化地去做慢性病管理工作。慢性病的主体是人，而不是疾病。因此，对慢性病人的的管理应该是因人而异、为对方着想的人性化的方式，甚至是将心比心、如同是我们自己得了慢性病一样地站在对方的立场上去管理社区慢性病人。然后重点做的就是做好社区的健康教育与健康宣传工作。第三、主动搜索，多方动员，去发现慢性病人。 慢性病人登记后，我们要对其进行个体化而科学的管理，我们站主要做了如下五方面的工作：1、建立档案，了解基本信息。2、首页评估，明确具体病况。3、多方随访，动态管理病人。4、联系社区，成立志愿机构。5、建立小组，提倡自我管理。将类似的病人成立为一个小组进行管理，进行定期的小组活动，小组成员共享治疗的心得体会与教训，小组间成员相互鼓励、支持，互相监督摒弃不良生活方式、规范服药，这不失为一种慢病管理新模式的探索。