目的：探讨专科护理团队在老年慢性病患者院前、院中、院后延续性护理服务中的作用.方法：1.建立老年慢性病专科护理团队；2.以老年慢性病(高血压、糖尿病、脑卒中等)临床诊治较为集中的病区为试点；3.发放医护版调查问卷了解医务人员对慢性病管理知识掌握程度和需求情况，患者版调查问卷了解在院老年患者对慢性病知识及延续性护理服务的需求；4.对护理人员进行慢性病知识和管理能力的规范化培训；5.试点科室筛选本科室具有专科特点的一种慢性疾病纳入研究组，通过院中建立健康档案、采取多样化教育、出院电话随访和温馨短信提示、院后与社区卫生中心协作，构建护-护联合体系，开展健康知识讲座、居家专科护理等方法实施延续性护理服务.结果：在全院范围内慢性病知识与管理理念得到普及，护理队伍慢性病管理能力不断提升的基础上，促进老年慢性病患者自我管理能力的提升.结论：老年慢性病专科护理团队的构建，进一步提升了护理人员的自我价值，促进学科与团队之间的交流与协作，通过开展一系列延续性护理教育和服务，保障患者康复的连续性，提高了老年患者的满意度和自我管理能力，提高患者的生活质量具有重要的意义.