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本文介绍某术后患者于一日晚沉睡时导管缠于身下因翻身牵拉所致导管脱出。该患者晚间无陪护人员,醒后发现伤口少量渗血,立即按呼叫器呼叫医护人员给予处理。由于处理及时、得当,伤口处未造成严重感染。为防止此类事情再次发生,建议完善入院流程,组建安全小组,保证护理质量和安全,加强护理人员的培训制度。