【摘 要】
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患者,男,58岁,因"体检发现肝脏占位1年余"收住入院。既往乙肝小三阳病史多年,未服用药物治疗。1年前当地医院体检,查腹部B超提示"肝占位,大小约1.8cm",建议患者进一步检查,因个人原因未进一步处理。1年来均无不适,定期复查,1天复查腹部CT提示"肝右叶后上段占位性病变（大小约3.2*3.5cm）"。.查体:皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,心肺听诊无殊,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未
【机 构】
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2018年浙江省外科学学术年会论文汇编
【出 处】
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2018年浙江省外科学学术年会论文汇编
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患者,男,58岁,因"体检发现肝脏占位1年余"收住入院。既往乙肝小三阳病史多年,未服用药物治疗。1年前当地医院体检,查腹部B超提示"肝占位,大小约1.8cm",建议患者进一步检查,因个人原因未进一步处理。1年来均无不适,定期复查,1天复查腹部CT提示"肝右叶后上段占位性病变（大小约3.2*3.5cm）"。.查体:皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,心肺听诊无殊,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肝区叩痛（-）,Murphy’s征（-）,移动性浊音（-）。入院后查肿瘤标志物:前列腺特异性抗原4.800（ng/ml）,糖类抗原CA199（雅培I2000）＞1200.0（U/ml）,CA199（稀释）5851.8（U/ml）。肝脏平扫+DWI+增强MRI:肝右后叶上段（段Ⅶ）见团块状异常信号灶,边界清,大小约4.1*3.1cm,T1WI呈稍低信号,T2WI及FS呈稍高信号,ADC呈高值,增强扫描动脉期边缘明显强化,后期渐进性强化,强化不均,以边缘强化较著（见图1A）。电子肠镜:距肛门9cm见一息肉样增生,广基,表面糜烂出血,大小为1.5*1.6cm,基底部粘膜增生予以送检（见图1B）。肠镜活检病理报告:（直肠）粘膜重度异型增生,癌变。PET-CT:1.肝右后叶低密度团块,FDG代谢增高,考虑MT（肠癌肝转移或胆管细胞癌）,请结合肠镜检查情况。2.直肠上段局部肠壁增厚,FDG代谢增高,MT可能,建议肠镜活检（见图2）。患者直肠癌、肝脏占位明确,按照"一元论"和临床解剖特点,我们首先考虑直肠癌肝转移可能。肝脏占位相关影像学表现与直肠癌肝脏转移典型影像表现不太符,反而符合肝脏原发肿瘤影像学表现,并且患者有乙型肝炎,肝硬化,未规律治疗。结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南:在肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝,肝切除量低于50%,肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者可建议I期同步切除。考虑患者全身状况能够耐受手术,并排除其它转移灶,直肠癌原发病灶能切除,无论肝脏是转移还是原发,切除后均能保留足够残余肝脏和肝脏功能。与患方充分沟通。行腹腔镜下右肝肿瘤切除术+直肠癌根治术。术中B超定位见右肝后叶可见一约4×3cm大小回声团,边界尚清。在直肠距肛缘10-13cm处绕肠1/4周大小为2*2厘米肿块,质地硬,活动可,未侵出浆膜,肠系膜下动脉根部无明显淋巴结肿大。术后病理提示:1、（右肝后叶）结节型中-低分化胆管细胞癌伴坏死（瘤体大小约4cm×4cm×3.5cm）,肝切缘阴性。免疫组化:CK19+、CK20+、Hep-、CDX-2-、CD34-、Ki67+（约25%）见图3 A)。2、（直肠）隆起型中分化腺癌（瘤体大小约0.8cm×0.7cm×0.5cm）,浸润至粘膜下层,（肠周）2只淋巴结未见癌转移;上、下切缘阴性。免疫组化:MSH2+、MLH1+、PMS2+、MSH6+（提示微卫星稳定）、PD-L1（-）、Ki67+（约90%）（见图3B）。围手术期采用快速康复理念,术后患者12天出院。根据相关指南,术后定期随访。术后4月余复查CA199升高（CA199 213.3U/ml）,进一步查PET-CT提示"直肠癌术后、肝癌术后,肝右叶多发转移"（见图4）。与患方沟通后行介入治疗,门诊定期随访观察。
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