以下肢深静脉血栓形成为首发的恶性肿瘤2例分析

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  中图分类号:R73 文献标识码:C 文章编号:1005-0515(2013)6-193-01
  1、病历摘要
  患者王某,男,65岁,主因左下肢肿胀伴疼痛1年余入院,患者1年余前无明显诱因出现左下肢肿胀,活动后加重,休息后缓解,未予重视。后肿胀加重,由小腿波及大腿,患肢酸胀疼痛,行走困难,先后就诊于沧县某医院及北京某医院,诊断为LDVT,予抗凝、溶栓治疗(具体药物、用法及剂量不详),效果尚可,但出院后再次出现左下肢肿胀,近日左侧腹股沟区可及肿物,无触痛,来我院查:左下肢肿胀,皮色暗红,皮温高,左侧腹股沟区可及一大小约3*5cm包块,质韧,边界清楚,无触痛,左侧髌骨上、下缘15cm处周径较健侧分别粗约4cm、2cm,左侧腓肠肌挤压痛阳性、股三角区压痛阳性、Homans征阳性,查腹部大血管彩超:左侧髂总、髂外静脉血栓形成,左下肢静脉彩超:左下肢深静脉血栓形成,胸部正位片:肺感染,左侧腹股沟区包块彩超:左侧腹髂血管外上方低回声包块,左侧腹股沟区多发淋巴结肿大,后在局麻下行彩超引导下肿物穿刺,取三处组织送病理活检,病理结果提示低分化恶性肿瘤,癌可能性大。
  患者刘某,女,51岁,主因左下肢肿胀伴疼痛半年余入院,患者半年余前无明显诱因出现左小腿肿胀,酸胀乏力等不适,无患肢疼痛,无胸闷胸痛,无咳嗽、咳痰、咳血等,2月前肢体肿胀加重,偶感疼痛,就诊于当地医院,诊断为LDVT,予丹红注射液、低分子肝素钙针、降纤酶针等药物治疗,肢体肿胀、疼痛缓解不理想,后就诊于衡水血管病医院,继续抗凝、溶栓治疗,效果仍不理想,且左小腿外侧可触及一肿物,查左小腿MRI:左侧腘窝及左小腿中段异常信号,考虑静脉血栓,左侧小腿各组肌群及皮下呈广泛性异常信号,考虑水肿,后左下肢肿胀持续存在,且疼痛加重,后来我院查左下肢静脉彩超:左下肢胫前静脉中上段、腘及腓静脉管腔扩张,内为实性低回声充填,收治入院, 查体:左下肢肿胀,浅表静脉扩张,皮色暗红,皮温略高,胫前指压痕阳性,左侧髌骨上、下缘15cm处周径较健侧分别粗约3cm、4cm,左侧腓肠肌挤压痛阳性、股三角区压痛阴性、Homans征阳性,女性肿瘤筛查未见异常,左小腿MRI平扫:左小腿后部软组织内血管瘤,其内软组织信号影,骨科会诊考虑:左小腿外侧肌间血肿机化?血管瘤形成?转骨科行手术治疗,术中于肌肉深层见一5cm*4cm大小肿物,有包膜包裹,取部分包膜术中冰冻检查,回报包膜为炎性组织,余组织蜡封后病理回报:左小腿恶性肿瘤,免疫组化回报:左小腿滑膜肉瘤,伴骨化及钙化,半年后复查肺、上腹CT发现已出现肺脏、肝脏广泛转移。
  下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)为血管外科的常见病、多发病。恶性肿瘤引起DVT常因各种原因误诊、漏诊,从而延误了对原发疾病的治疗,而导致严重后果。
  2、讨论
  肿瘤起源是DVT危险中的重要因素。恶性肿瘤与DVT的关系早在120多年前就被首先报道。有前瞻性研究指出,DVT可作为隐匿恶性肿瘤的首发症状,对初次特发性静脉血栓栓塞(VTE)患者做潜在恶性肿瘤的深入调查,可获得高达25%的恶性肿瘤发生率[1]。恶性肿瘤是最常见的和重要的VTE获得性的危险因素。
  恶性肿瘤患者容易伴发DVT的原因有以下几点:①恶性肿瘤释放促凝物质。而某些酶的活性提高可导致血液中凝血因子,如组织因子和癌促凝物质活性的提高[2]。肿瘤亦产生和分泌多种促炎症的细胞因子。这些细胞因子可触发局部凝血和血栓形成[3]。②肿瘤细胞可以通过T淋巴细胞的介导激活单核细胞,合成和表达各种促凝物质,间接激活凝血系统。③肿瘤细胞能分泌血管生长因子,一方面诱导单核细胞的活化,趋化其穿过胶原膜和单层内皮细胞;另一方面,微血管的通透性增加,肿瘤细胞所生成的凝血因子得以进入血管中,从而激活全身的凝血过程。④肿瘤细胞激活血小板,产生黏附、聚集等反应。⑤肿瘤细胞能够表达所有的纤溶系统调节蛋白,使肿瘤患者纤溶系统活性降低,引起血浆黏度升高,促进红细胞聚集。恶性肿瘤患者通过以上途径直接或间接地导致DVT的发生。
  我们认为,以DVT为首发症状的患者,在治疗深静脉血栓的同时应注意查找是否存在恶性肿瘤。无明显诱因出现DVT的患者,在排除易栓症的常见病因后,中老年人反复发生多部位、特发的动脉、静脉血栓形成或栓塞而华法林等抗凝治疗效果不佳时,应考虑是否存在隐性恶性肿瘤,尤其是中央型或全肢型血栓的患者除完善入院后常规检查外,早期进行肺部螺旋CT、胃镜、腹部彩超及CT、肿瘤血清学标志物检查及全面细致的体格检查等,以早期发现恶性肿瘤的存在,及早进行干预治疗是十分必要的。
  参考文献:
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