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研究背景:心房颤动(简称房颤)是临床上最常见的心律失常类型之一,血栓的形成与脱落在房颤患者中更为常见,这也直接导致房颤患者的死亡风险增加。因结构特殊,左心耳更易形成血栓,因此,封堵左心耳对于减少左心耳血栓脱落风险所导致的血栓栓塞事件具有重要意义。经皮左心耳封堵术(left atrial appendage closure,LAAC)是近年来发展的预防房颤患者血栓栓塞的介入治疗新技术,尽管该技术已在全国多个临床研究中心成功开展,但它的安全性仍然存在很多争议,目前争议的焦点主要集中于其术后并发症的发生以及心腔大小和心功能的改变。目前,在部分患有房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)或卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)的成人患者中,房颤的发生率为31%,且与高龄密切相关,发生血栓栓塞事件的风险更大,因为静脉系统的栓子可以通过异常的房间交通进入动脉系统,使得ASD和PFO成为卒中的独立高风险因素,对ASD或PFO合并房颤的患者进行积极处理干预,能减少患者系统性栓塞事件的发病率和病死率,降低患者住院花费。如果施行经皮LAAC的同时实施房间交通封堵术,这种“一站式”介入治疗方式能减少患者住院次数和手术次数,还能有效节约患者的医疗成本。但目前国内外相关研究对于ASD或PFO合并房颤的患者是否可以进行“一站式”介入治疗,“一站式”介入治疗方式是否安全有效的报道尚较少。经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)和经食道超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)均能够实时显示心脏结构,测量心腔相关参数,评估心脏功能并诊断心脏手术相关并发症。其中TEE具有图像清晰、能清晰完整显示左心耳和房间隔等常规TTE不能完整显示的心内结构、且不干扰手术视野等优点,在经皮LAAC及房间交通封堵术的术前监测、术中引导和术后随访中发挥着其他影像学不可替代的作用。研究目的:1)应用TTE和TEE评估经皮LAAC安全性和有效性,以及患者术前和术后心功能改变规律;2)应用TTE和TEE评估经皮LAAC同期进行ASD和PFO封堵安全性和有效性,以及患者术前和术后心功能改变规律。研究方法:本课题分以下两部分研究:1.超声心动图在非瓣膜性房颤患者经皮左心耳封堵术中的应用研究:对我院2014年8月至2018年7月间205例行经皮LAAC的患者术前、术中和术后的超声心动图(TTE和TEE)图像及数据进行回顾性分析,分析TTE和TEE术中引导的过程,总结患者并发症的种类和发生率。同时,分别采集经皮LAAC术前、术后48小时、术后3～6个月、术后1年患者心脏腔室大小(收缩末期左心房前后径(LAD)、舒张末期左心室前后径(LVDd)、收缩末期右心房横径(RAT)、舒张末期右心室前后径(RVD))和心功能指标(左心室射血分数(LVEF)、左心室缩短分数(LVFS)、舒张末期容积(EDV)、每搏输出量(SV))的数值,分析术前、术后相应参数之间的差异。2.超声心动图在同期行经皮左心耳封堵术及ASD或PFO房间交通封堵术中的应用价值:回顾性分析我院2014年8月至2018年7月之间接受介入封堵治疗的18例ASD和12例PFO合并房颤患者的临床和超声心动图资料,所有患者均有术前TTE和TEE的检查结果,术中在TEE引导下,同期行经皮LAAC及房间交通封堵术,术后即刻评价封堵疗效,并于术后48小时、术后3～6个月两个时间点随访超声心动图,随访内容包括分析术后与术前各心脏腔室大小及心功能指标的改变情况,同时观察左心耳及房间隔封堵器周边有无残余分流、封堵器相关血栓、封堵器移位及心包积液等并发症。结果:1.在TTE联合TEE引导下,超声心动图提示,成功完成经皮LAAC患者202例(98.5%,202/205),术后左心耳封堵器相关血栓形成17例(8.4%,17/202),心包积液4例(2.0%,4/202),封堵器周边残余分流29例(14.4%,29/202,均<5mm),所有患者均未发生封堵器脱落和移位。与术前相比,术后48小时LVEF、LVFS、SV稍增高,差异有统计学意义(所有P<0.05);术后3～6个月及术后1年LAD、LVDd、RAT、RVD、LVEF、LVFS、EDV及SV与术前相比均无统计学差异(所有P>0.05)。2.30例患者在术中TEE引导下成功置入Watchman左心耳封堵器的同时,其中12例同期行PFO封堵术,另外18例同期行ASD封堵术。术后随访发现,发生左心耳封堵器相关血栓形成1例,发生率3.3%(1/30);封堵器周边残余分流11例,其中左心耳封堵器周边残余分流5例,房间隔封堵器周边残余分流6例,分流束宽均<5mm,发生率36.7%(11/30);心包积液1例,发生率3.3%(1/30),所有患者均无封堵器移位。同期行经皮LAAC及PFO封堵术的患者(12/30),术后48小时及3～6个月心脏腔室大小与心功能参数与术前相比无统计学差异(P>0.05)。同期行经皮LAAC及ASD封堵术的患者(18/30),术后48小时及3～6个月右室流出道内径(RVOT)、RVD、RAT、收缩末期肺动脉内径(MPAD)、收缩期肺动脉瓣瓣口流速(PV)均低于术前,LVDd、SV、EDV均高于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:1、经皮LAAC以及同期房间交通封堵的“一站式”介入治疗具有安全的、术后并发症发生率较低的优点,经皮LAAC并发症主要为左心耳封堵器相关血栓、封堵器周边少量分流和心包积液。2、单纯经皮LAAC术后3～6个月和1年心脏大小和左室舒张末期容积、射血分数、缩短分数等心功能指标未见明显变化。经皮LAAC同期行PFO封堵术的患者,术后48小时及3～6个月心脏各腔室大小与心功能参数与术前相比无明显变化。同期行经皮LAAC及ASD封堵术的患者,术后48小时及3～6个月右房和右室大小、收缩期肺动脉瓣瓣口流速均低于术前,而左室大小和每搏输出量均明显高于术前。3、联合应用TTE和TEE能在经皮LAAC及同期房间交通封堵的“一站式”介入治疗的术前检测、术中引导、术后随访三个环节发挥重要临床价值。