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子宫内膜容受性（endometrial receptivity,ER）是指子宫内膜在窗口期允许胚胎植入的能力。自从1937年人们描述了子宫内膜在着床前、后的组织学变化以来,ER一直是研究的焦点。检测技术的进步使得人们对胚胎-子宫内膜对话和植入相关过程的深入理解。然而,将这一认识转化为临床有意义的ER的评估方面的进展却很少。很多评估ER的手段都需要对子宫内膜进行活检,如胞饮突的检测、子宫内膜微阵列检测等,它们都是侵袭性的,同时需要在模拟周期进行。超声检查是无创的并且可以在移植周期多次检查,这使得超声评估ER在临床中广泛应用。超声评估ER的方法主要集中在评估子宫内膜厚度、形态、容积、血流等方面,然而这些评估ER的指标在不同的研究中有着相互矛盾的结果。除了子宫内膜,子宫结合带因与子宫内膜相同的胚胎学起源,也会受到雌孕激素的影响,近年来备受关注,成为ER评估的新热点。然而评估多使用磁共振成像,超声评估子宫结合带的手段局限。随着超声成像技术的发展,出现了多种成像模式,本研究希望使用多模态超声探索、发掘评估ER的新方法、新指标,同时探讨超声评估ER的影响因素,从而更加精准的使用超声评估ER。第一部分:应用三维超声评估子宫结合带体积预测冷冻周期胚胎移植结局目的:研究子宫结合带体积对冷冻周期胚胎移植结局的影响。方法:收集2020年1月至2021年1月,在我院生殖中心行体外受精（in vitro fertilization,IVF）的女性。入组标准为冷冻周期移植、拟移植1枚以上优质胚胎,超声检查时能够清楚显示子宫内膜。排除标准为子宫畸形、子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、输卵管积水、宫腔粘连。对拟入组患者于月经第二天进行超声评估,以发现任何排除标准,这次检查由一名从事妇科超声15年以上的超声医师完成。对确定入组患者进行病史记录,包括年龄、病程、不孕类型、不孕原因等。首先对符合入组条件的30名患者进行三维超声（three-dimensional ultrasound,3DUS）多平面显示子宫结合带（junctional zone,JZ）,评价使用3DUS多平面显示JZ的满意程度的观者内部和观察者间的一致性。同时对这30例患者中JZ显示为最佳以及满意的病例进行结合带体积（volume of junctional zone,JZV）测量的一致性研究。这30名患者不包括在后续研究中。然后收集158例符合入组条件的患者,移植前日行超声检查,测量子宫内膜厚度（endometrial thickness,EMT）,启动3D成像功能留存2-3个三维容积图像,对进入次日移植的患者,选取最优的三维容积图像进行离线分析,对JZ显示为“最佳”及“满意”的患者测量子宫内膜容积（endometrium volume,EV）、冠状面子宫JZ的平均厚度、结合带体积（volume of junctional zone,JZV）、将JZV与EV相除,得到JZV/EV。将患者年龄、优胚数目、EMT、EV、冠状面结合带平均厚度、JZV及JZV/EV与临床妊娠（clinical pregnancy,CP）结果进行分析。结果:30例患者的3DUS多平面显示JZ满意程度有着良好的观察者内和观察者间一致（K=0.862,K=0.694）。对28例JZ体积进行测量,观察者内和观察者间一致良好（ICC=0.973,ICC=0.898）。最终142例纳入统计分析,本组患者CP 68例,临床妊娠率为47%。在胚胎移植前日,临床妊娠组与未临床妊娠组女性在年龄、JZV、JZV/EV方面存在显着差异（P＜0.001,P=0.016,P＜0.001）。在多因素分析中,年龄、和JZV/EV成为预测IVF移植成功的独立因素（P=0.010,P=0.016）。JZV/EV预测CP的受试者特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线下面积为0.688,截断值为0.54,敏感性为83.8%,特异性为50.0%。结论:年龄和JZV/EV是预测IVF冷冻胚胎移植周期临床妊娠的独立影响因素,较小的JZV/EV对临床妊娠更有利。第二部分:多模态超声评估子宫内膜血流影响因素的分析及其与子宫内膜MVD的相关性研究目的:探讨多模态超声评估子宫内膜血流的影响因素以及子宫内膜的超声特征与子宫内膜MVD的相关性。方法:首先回顾分析2020年1月至2021年8月在我院生殖中心进行IVF的患者112人在移植前日进行多模态超声检查结果。入组标准为超声检查时能够清楚显示子宫内膜的患者。排除子宫畸形、超声可见的宫腔粘连、宫腔息肉、黏膜下肌瘤等宫腔占位以及影响子宫内膜显示的子宫肌瘤、子宫腺肌病以及超声测量资料不全的病例。收集二维超声:EMT、子宫腔距探头的距离;多普勒超声:子宫内膜血流分级、阻力指数（resistance index,RI）、收缩峰速度与舒张末期速度比值（peak systolic velocity/end diastolic velocity,S/D）、双侧子宫动脉平均搏动指数（pulsatility index,PI）、RI、S/D;三维超声:EV;三维能量多普勒（three-dimensional power Doppler,3D-PD）超声记录子宫内膜血流指标,包括血管化指数（vascularization index,VI）、血流指数（flow index,FI）、血管化血流指数（vascularization flow index,VFI）。分析EMT、探头与宫腔之间的距离、EV、子宫内膜血流分级、子宫螺旋动脉RI、S/D、双侧子宫动脉PI、RI、S/D与3D-PD中VI、FI、VFI的相关性。随后收集2021年10月至2022年1月在我院进行宫腔镜检查的患者30名。入组标准为超声检查时能够清楚显示子宫内膜的患者。排除子宫畸形、超声可见的宫腔粘连、宫腔息肉、黏膜下肌瘤等宫腔占位以及影响子宫内膜显示的子宫肌瘤、子宫腺肌病以及3D-PD采集中出现不可避免伪像的病例。记录患者的一般资料,于宫腔镜检查当日,宫腔镜检查前7～9点进行超声检查。应用二维超声记录EMT、子宫内膜形态、子宫腔距探头的距离;多普勒超声记录子宫内膜血流分级、PI、RI、S/D;子宫动脉血流参数PI、RI、S/D;三维超声记录EV;3D-PD模式记录VI、FI、VFI。当日宫腔镜下观察子宫内膜外观、对子宫内膜组织取样,进行微血管密度（microvessel density,MVD）值的分析。分析多模态超声检查结果与宫腔镜结果及MVD值的相关性。结果:112例患者中宫腔距探头的距离、EMT、EV、子宫内膜血流RI、S/D以及子宫动脉PI、RI、S/D与3D-PD中VI、FI、VFI的相关性分析结果显示:VI、FI、VFI测值与探头与宫腔之间的距离呈显著负相关（P=0.001,P=0.012,P=0.002）;EV与VI、VFI呈显著负相关（P=0.035,P=0.023）。EMT、子宫内膜血流RI、S/D以及子宫动脉血流PI、RI、S/D与VI、FI、VFI均无显著相关。子宫内膜血流分级与3D-PD中VI、FI、VFI均显著相关（P＜0.001,P=0.001,P＜0.001）。多元逐步线性回归结果显示VI、FI、VFI值均与子宫内膜血流分级相关（均P＜0.05）,宫腔距探头距离与VI、FI、VFI无显著相关（P=0.071,P=0.069,P=0.079）。30例患者宫腔镜检查正常18/30（60%）例,内膜息肉12/30（40%）例。子宫内膜分型中非A型子宫内膜更容易合并宫腔镜下的息肉（P=0.024）。子宫内膜血流指标RI、PI、S/D、VI、FI、VFI均与宫腔镜下子宫内膜息肉无关。30例患者宫腔镜检查前3D-PD子宫内膜血流参数VI、FI、VFI与子宫内膜MVD相关性分析显示VI、VFI与MVD显著正相关（P=0.038,P=0.048;r=0.381,r=0.364）。FI与MVD无显著相关性（P=0.325）。子宫内膜血流PI、RI、S/D及双侧子宫动脉平均PI、RI、S/D均与子宫内膜MVD无显著相关。将宫腔镜检查发现息肉的12例患者排除后分析显示宫腔镜正常的18例患者VI、FI、VFI均与MVD呈显著正相关（P=0.002,P=0.043,P=0.002;r=0.675,r=0.482,r=0.680）。子宫内膜血流PI、RI、S/D及双侧子宫动脉平均PI、RI、S/D均与子宫内膜MVD无显著相关。结论:3D-PD评估子宫内膜血流指标VI、FI、VFI与子宫内膜血流分级相关,同时测值受到子宫腔与探头距离的影响。VI、FI、VFI测值与正常子宫内膜MVD正相关。第三部分:多模态超声评估子宫内膜及血流周期性变化模式预测冷冻周期胚胎移植结局目的:应用多模态超声评估子宫内膜及子宫内膜血流在周期内的变化模式预测冷冻周期胚胎移植的结局。方法:收集2020年9月至2021年7月,在我院生殖中心行IVF女性。入组标准为冷冻周期移植、拟移植1枚以上优质胚胎,超声检查时能够清楚显示子宫内膜。排除标准为子宫畸形、子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、输卵管积水、宫腔粘连。拟入组患者于月经第二天进行超声检查,以发现任何排除标准。这次检查由一名从事妇科超声15年以上的超声医师完成。对于确定入组患者,记录一般资料。入组患者于转化当日转化前（P+0日）、转化后第三天（P+3日）、移植当日（ET日）7点～9点进行超声检查。应用二维超声记录EMT、3DUS记录EV、3D-PD记录VI、FI、VFI。总结三次检查中上述指标的变化模式以及E2在P+3日较P+0日的变化模式,用“升”,“降”来表示。数值下降的定义为“降”,数值不变或者上升的定义为“升”。将上述变化结果与IVF结局进行分析。结果:本研究共收集入组患者133人,排除48人,最终85人纳入统计学分析。85例患者中妊娠61例,妊娠率为71%（61/85）,CP 47例,临床妊娠率为55%（47/85）,持续妊娠（ongoing pregnancy,OP）39例,持续妊娠率为45%（39/85）。对85例患者超声指标EMT、EV、VI、FI、VFI以及血清E2的变化模式进行单因素分析。结果显示对于妊娠这个结局,所有指标均无统计学差异（均P＞0.005）。而对于CP这个结局,EV的两次变化以均是影响临床妊娠结局的指标（P=0.005,P=0.021）。对于OP这个结局,EMT的两次变化以及EV的两次变化均是影响结局的因素（P=0.048,P=0.022;P=0.001,P=0.007）。在多因素分析中,将单因素分析结果p＜0.1的因素纳入基于AIC准则的多因素逐步logistic回归。经过多因素逐步回归分析,结果显示对于CP这个结局,在EV的第一次变化中,相对于“降”这个变化,“升”是更不利于临床妊娠的（P=0.037）。在第二次变化中,“升”与“降”对于结局为CP的差异尚不显著（P=0.076）。对于OP这个结局,EV的第一次变化中“升”是OP的不利因素（P=0.014）,同时EV在ET日的第二次变化为“升”更有利于OP（P=0.037）。结论:EV在周期中的变化模式是预测冷冻周期IVF结局的因素,EV在转化后的下降以及移植前的上升是对IVF妊娠结局的有利因素。