研究背景：失眠症作为现代社会最常见一种睡眠障碍性疾病,严重影响患者身心健康,既降低工作效率、又影响生活质量。失眠症具有发病原因多种、发病机制复杂的特点,目前现代医学对失眠症治疗常常应用镇静催眠药及抗抑郁药等,但毒副作用较大,长期服用可能发生不良反应。中医诊治失眠症历史悠久,总结了丰富的理论学说与临证经验,疗效可靠,副作用小。朱建贵教授长期致力于睡眠障碍的理论与临床研究,诊治了大量睡眠障碍患者,形成了自己的临床经验。本文通过数据挖掘方法及临床实验研究,全面系统继承整理朱建贵教授运用调气化痰法治疗失眠症的有效治法、方剂和药物,从而提高中医药治疗失眠症的临床水平。一、朱建贵教授治疗失眠症经验撷英1病因病机：若人体气机调和则睡眠良好；气机失调则睡眠失常,发为失眠症。不论内因、或者外因导致五脏气机运行失常,营卫之气入里出表的规律运动被破坏；阳不入于阴或者阳盛于外,则发生失眠症。核心病机是“气的运行失常”。而痰热内扰证型失眠症状百端,关键因素是“痰”“湿”“火(热)”“气郁(滞)”,以及几个致病因素间常常互相为祸2辩证施治：2.1辨证强调重在气：朱建贵教授认为睡眠觉醒节律正常与否取决于气机是否调和。人体阳气入里出表的运动造成的阴阳之气的盛衰变化主导了人体睡眠与觉醒的节律变化,尤其是营卫之气(尤其卫气)通过奇经八脉之阴跷脉、阳跷脉的规律运行而实现；物质基础是五脏气化运动有序,且与心藏神、肝藏魂、肺藏魄等“五神脏”密切相关。2.2脏腑辨证责之于肝(胆)、脾(胃)：失眠症的关键归于肝、脾气机运行失常,若情志刺激导致肝气郁结,或肝血不足,魂失所养以及宿食、痰火、湿浊、水饮等邪阻滞或思虑耗损等导致脾胃升清降浊功能失司,心神失养而发生失眠症。临床较从肝气不舒、肝郁化火、肝气犯胃、肝血亏虚、肝血瘀阻、肝肾阴虚、脾气亏虚、痰湿内阻、痰热内扰、痰郁互结、痰瘀互结、心脾两虚、气血两虚等证型辩证施治。2.3辨证强调“抓主症”：失眠症状多种多样,常涉及多脏腑,朱教授强调临床要注意“抓主症”,只要抓住关键症状,掌握病机本质,必能辨证准确。2.4治疗重视调摄情志：朱教授主张“形神共养”,重视调摄精神情志。强调以真诚、耐心的态度对待失眠症患者,再以舒缓积极的的语言开导患者,消除其紧张与焦虑情绪,鼓励患者保持良好的作息习惯、坚持参加体育锻炼,以帮助患者不断地提高自我精神调摄能力：此外常配合心理疗法,运用情志相胜原理,令患者情绪舒缓、心情畅快,病情向愈。2.5常用调气化痰治疗大法：朱教授临证强调,尤其顽固性失眠症多责之于痰,而痰的发病特点是涉及机体多系统全身性病理改变,临证变化多端,治疗当辨清局部与整体、定位脏腑、确定虚实轻重缓急,总以调气化痰为大法。2.6常用治法及方药：调气具体包括理气与补气,理气----疏肝,平肝,清肝,柔肝,滋补肝肾阴；补气---温脾、健脾、补肾等方法。化痰具体以清热化痰,行气化痰、健脾化痰,燥湿化痰,祛湿化痰、化瘀祛痰、豁痰开窍为主。临床朱建贵教授治疗失眠症并不拘泥于以上治法、方剂,常常各种方法互相联合应用。最常用处方是温胆汤,小柴胡汤、保和丸等。除此之外,常用药对：柴胡、陈皮疏肝解郁、龙齿、紫贝齿重镇安神,黄连、肉桂交通心神,莲子心、百合清心除烦。处方常用药物有柴胡、陈皮、紫贝齿、龙齿、黄连、肉桂、莲子心、百合、琥珀粉、石菖蒲、灯心草、淡竹叶、首乌藤、合欢花等。2.7重视预防：朱教授在临床工作中尤其注意鼓励患者顺应天地自然规律,加强自我情志调节与生活方式调整,以恢复“正气存内,邪不可干”的健康状态,从而实现“治未病”的预防目的。二、数据挖掘研究目的：采用数据挖掘方法,整理朱建贵教授治疗失眠症的病例450诊次,采用人机结合,以人为主的方法,对临床信息进行统计分析,在观察所收集的失眠症病例临床特点、证型及方药分布规律等的基础上,通过“数据在线分析系统”集成进一步深入分析,探索朱建贵教授临床辨证论治失眠症的思路及其处方用药特点,整理朱建贵教授治疗失眠症的经验。从中总结失眠症的主要证候、常用治法、常用方药,最终挖掘出朱建贵教授调气化痰治疗失眠症的经验方,为进一步开展失眠症的临床研究提供新的方法。方法：临床研究中所有病例为门诊教授接诊的失眠症患者,共计240例。录入基本资料、主诉、四诊信息、诊断、证型、立法、方药等信息。再进一步对数据进行预处理,整理,规范,并进行转化,运用Excel对性别、年龄、病程、证型、四诊信息、处方及用药等进行频数分析;而SPSS 13.0则对相关数据进行关联分析,运用数据挖掘、主题模型、复杂网络等方法,主要涉及证候与主诉,处方与四诊信息,四诊信息与中药等。结果：一般资料 统计结果显示240例患者中男性56例,女性184例,男女比为1：3.29。240例患者中病程明确的有178例,平均6.96±6.81年。症状 主诉的频数分布显示：失眠症患者的主要睡眠障碍表现有入睡困难、夜间易醒、多梦、早醒、睡眠不实等,其中以入睡困难最为常见。失眠症出现各种伴随症状,累及多系统、多脏腑;且病性的寒热、虚实各异,病位居于上下不同,牵涉精神、躯体、肢体多部位,各种症状交错并见。其中以头晕、口干、汗出、倦怠乏力、大便不成形、头痛、急躁易怒、耳鸣、夜尿频、心烦、口苦、焦虑、大便困难、纳差、胃胀、潮热、情绪抑郁、健忘、盗汗、胸闷较为多见。舌象统计显示,舌质多见舌暗红、舌红、舌有瘀斑,舌苔尤以苔薄黄、苔黄腻、苔薄白组合更常见；脉象以沉细脉、弦细脉的组合最为多见。运用复杂网络的分析方法,提取出失眠症患者的核心症状是：失眠、入睡困难、多梦、夜间易醒、头晕、乏力、头痛、耳鸣、急躁易怒、心烦、抑郁、口干、口苦、汗出、纳差、大便不成形、夜尿次数多。证型 利用关联规则、复杂网络等统计方法,结果发现朱建贵教授诊疗失眠症的五个常见证候包括：肝郁气滞证、痰热内扰证、痰热郁结证、心脾两虚证及心肾不交证。肝郁气滞证典型临床表现：失眠、情绪抑郁、胸闷、胃脘胀满不适、胁痛、善太息；常见舌脉：舌质暗红、脉弦、脉沉。痰热内扰证典型临床表现：失眠、纳差、胃脘胀满、恶心、头晕、咳痰、口中黏腻不爽、大便黏滞等；舌质暗红、苔黄、苔腻、苔滑、脉滑、脉弦。痰热郁结证典型临床表现：失眠、纳差、胃脘胀满、恶心、口黏、大便黏滞、胸闷、胃脘胀满、胁痛、口苦、大便干：舌红苔黄腻,脉弦、脉滑。心脾两虚证典型临床表现：失眠、头晕、耳鸣、心悸、口干、乏力、健忘、腰膝酸软等；舌质红或嫩红、苔少或薄、苔白、脉细、脉沉。心肾不交证典型临床表现：失眠、头晕、纳差、乏力、腹胀、畏寒、便溏等；舌质淡、舌质暗红、舌苔薄、脉沉、脉细。方剂 朱建贵教授善用经方、古方加减组合用治失眠症。常用方剂有酸枣仁汤、交泰丸、二陈汤、各类温胆汤、栀子豉汤、天王补心丹、逍遥散、四逆散、六味地黄丸、小陷胸汤、甘麦大枣汤、平胃散、当归六黄汤、半夏泻心汤、小柴胡汤、三仁汤、金匮肾气丸、小承气汤、黄连阿胶汤、归脾汤、升降散等。其中大多是清热类的,诸如化痰清热的、燥湿清热的、清肝泻热的、滋阴清热的、通腑泻热的；有斡旋气机类的；比如疏肝理气、平肝潜阳、宽胸理气、健脾理气、理气和中、和解少阳、调和肝脾、调和肠胃、升清降浊、平调寒热、消食导滞；有补益类的,譬如养血的、滋心阴的、补肾阴的、补心气的、补肾阳的、补脾气的；安神类的,具体有镇惊安神、镇静安神、养血安神、养心安神、清火安神；从调气血脏腑来论,又分为益气、行气、养血、活血、疏肝、清肝、平肝、柔肝、养心、宁心、健脾、运脾、补肾；从祛邪来看,又分为燥湿化痰、清热化痰、燥湿、祛湿、清热、化瘀、散结等等。因而朱师治疗失眠症方法多种多样、应手而得,且功效卓著,如入宝山,值得进一步研究继承。中药 对中药应用情况进行频数分析显示,450诊次共应用中药190种,总计6684次,药物使用频率在20%以上的有酸枣仁、柴胡、茯苓、甘草、陈皮、法半夏、知母、黄连、肉桂、白芍、生龙齿、紫贝齿、石菖蒲、郁金、莲子心、琥珀粉、珍珠粉、灯心草、淡竹叶、决明子、姜厚朴、栀子、淡豆豉、柏子仁、当归、大枣、五味子；经由分类统计发现朱教授治疗失眠症时注重对理气类、平肝类、清热类、化痰类、安神类、补虚类、活血类、利水渗湿类药物的使用；其中以归入肝、脾、心经的药物最多。中药核心方剂 运用复杂网络挖掘核心处方,发现朱建贵教授治疗失眠症的核心处方为(由17味中药组成)：生龙齿、紫贝齿、珍珠粉、琥珀粉、淡豆豉、栀子、黄连、肉桂、灯心草、甘草、法半夏、陈皮、柏子仁、莲子心、茯苓、知母、酸枣仁。再运用点式互信息法发现：还有65对中药配伍也具有较高关联强度,按照不同的功效归类如下：平肝熄风、疏肝理气、燥湿化痰、降气除痰、益气、滋阴、气阴双补、温补肾阳、调补气血、活血化瘀、清心安神、泄热通便等。同时还发现在所有配伍中,生龙齿、紫贝齿的互信息积分最大,是目前治疗失眠症常用对药。药物配伍组合 对三味及其以上中药配伍关联进行研究发现,胆南星、陈皮、半夏,柴胡、当归、白芍,百合、大枣、浮小麦,半夏、陈皮、茯苓,竹茹,菖蒲、郁金、香附,黄连、竹茹、枳实,大黄、决明子、枳实,栀子、厚朴、枳实,枳实、大黄,豆蔻、杏仁、薏苡仁,半夏、茯苓、枳壳,陈皮、竹茹、大枣,瓜蒌、香附、大黄,党参、白术、山药,几个组合较为多见。可以看作为微小方剂便于临床加减使用。药症对应 选取了头晕、口干、汗出、倦怠乏力、大便不成形、头痛、急躁易怒、耳鸣、心烦、口苦、大便干、焦虑等14种频率>20%的失眠症常见伴随症状以及频率>10%的中药进行点式互信息分析,得出抑郁症状与柴胡、郁金、石菖蒲、白芍,心烦症状与炒栀子、淡豆豉、莲子心、酒大黄、知母,头晕症状与茯苓、琥珀粉、葛根、石菖蒲、陈皮、法半夏、知母、莲子心、炒酸枣仁、郁金、炒栀子、天麻、珍珠粉、淡豆豉,头痛症状与茯苓、炒酸枣仁、柏子仁、珍珠粉、当归,口干症状与莲子心、炒酸枣仁、灯心草、知母、淡竹叶、醋五味子,大便干症状与炒决明子、酒大黄、柏子仁、当归,焦虑症状与柴胡存在较密切的关系。利用主题模型的方法探索症状与中药之间的关系,获得的5个主题可以理解为是一些症候群,或者“证素”。其中主题1揭示了失眠症患者痰热内盛的典型临床表现,同理,主题2主要反映心火炽盛失眠症患者,主题3主要揭示了失眠症患者中肝火内盛的一组症候群,主题4主要反映阴虚火旺的一组失眠症患者,主题5则主要揭示了失眠症患者中心肾不交虚烦失眠症的一组症候群。由此可见,挖掘获得的主题模型特征性分布具有显著的临床意义,其研究成果与关联规则、复杂网络的分析成果又互相可以参考印证；也充分反映出说明失眠症病机复杂多样,临床表现多样的特点。药证对应 运用复杂网络挖掘发现失眠症各主要证型核心用药。每个证型的核心处方互有交叉,肝郁气滞证型、痰火内扰证型、痰热郁结证型、心肾不交证型、心脾两虚证型核心处方均含有酸枣仁、茯苓、甘草,肝郁气滞证型、痰火内扰证型、痰热郁结证型、心肾不交证型核心处方均含有生龙齿、紫贝齿,甚至夹杂在心肾不交证型之中。另外,痰火内扰证型、痰热郁结证型、心肾不交证型核心处方均含有琥珀粉、莲子心、大黄；除以上共性之外肝郁气滞证型配以柴胡、白芍、枳实；痰火内扰证型再加用黄连、法半夏、陈皮、炒栀子、淡豆豉；痰热郁结证型实乃肝气郁结合并痰火内扰之证候,故又入柴胡、枳实、黄连、法半夏、陈皮、炒栀子、淡豆豉;心肾不交证型是合用黄连、肉桂、远志、五味子、生地、玄参;心脾两虚证型核心处方是以阿胶、白芍、当归、党参、黄芪、龙眼肉、山药、生白术、薏苡仁、桂枝、远志为主,方义乃补益心脾、益气养血,温脾以安神,养心以安神。结论：临床表现——失眠症患者的主要睡眠障碍表现有入睡困难、夜间易醒、多梦、早醒、睡眠不实等,其中入睡困难最为常见。各种伴随症状,累及多系统、多脏腑；且病性的寒热、虚实各异,病位居于上下不同,牵涉精神、躯体、肢体多部位,各种症状交错并见。核心症状是：失眠症、入睡困难、多梦、夜间易醒、头晕、乏力、头痛、耳鸣、急躁易怒、心烦、抑郁、口干、口苦、汗出、纳差、大便不成形、夜尿次数多。舌脉象以舌暗红、舌红、舌有瘀斑,苔薄黄、苔黄腻、苔薄白,沉细脉、弦细脉最常见。证型——朱建贵教授诊疗失眠症的五个常见证候包括：肝郁气滞证、痰热内扰证、痰热郁结证、心脾两虚证及心肾不交证。其中以痰热内扰证型所占比例最多。方药——朱建贵教授治疗失眠症的核心处方为：生龙齿、紫贝齿、珍珠粉、琥珀粉、淡豆豉、栀子、黄连、肉桂、灯心草、甘草、法半夏、陈皮、柏子仁、莲子心、茯苓、知母、酸枣仁。注重对理气类、平肝类、清热类、化痰类、安神类、补虚类、活血类、利水渗湿类药物的使用；其中以归入肝、脾、心经的药物最多。三、临床试验研究目的：经过整理挖掘出朱建贵教授治疗失眠症的经验方温胆汤加味,遂采用随机对照临床研究方法,观察温胆汤加味治疗痰热扰心失眠症的临床疗效。方法：采用随机对照临床研究设计,严格按照纳入、排除标准选取合格受试者92例,按照1：1分成治疗组与对照组,治疗组予温胆汤,对照组予艾司唑仑,均连续治疗4周。以临床症状评定、睡眠质量评定、中医证候评分等指标分析温胆汤加味治疗失眠症的临床疗效。结果：治疗组与对照组的年龄、病程、性别构成、失眠症类型及其严重程度等基线条件无显著差异,具有较好的可比性。本研究表明,应用朱建贵教授经验方温胆汤加味治疗失眠症40例,临床痊愈14例,显效8例,有效13例,无效5例,总有效率85.00%,与艾司唑仑对照组疗效无显著性差异,疗效较好。温胆汤加味在改善失眠多梦及痰热内扰诸症状方面优于对照组,能提高患者的睡眠和生活质量。用温胆汤加味治疗失眠症具有进一步深入研究的价值。两组患者总体临床疗效的各等级疗效无显著差异,但是试验组在治疗后睡眠质量改善总有效率比较中,优于对照组。两组睡眠质量均得到改善,试验组在匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)疗效对比中,对于PSQI的因子1、因子2、因子3、因子4、因子5、因子7,即睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍及日间功能方面均能明显改善,并对于因子2、因子3(入睡时间与睡眠时间)改善程度优于对照组。两组患者治疗前后中医症状积分总分改善比较显示,两组患者治疗后中医症状积分总分均有改善,且试验组治疗后中医症状总分改善程度优于对照组。其中试验组改善夜间易醒症状、以及对头目昏沉、脘腹痞闷、饮食不思、口黏痰多方面改善程度较对照组明显。结论：据本试验结果可得出结论为：试验药温胆汤加味治疗痰热内扰型失眠症患者与对照药艾司唑仑具有类似疗效,且明显改善患者其他中医症状,值得临床进一步推广应用。