主动脉夹层,发病凶险。在此过程中血液通过主动脉内膜非正常的破口进入主动脉血管壁中层,造成中膜分离,并且沿着主动脉长轴方向两端扩展,形成在主动脉壁真假两个腔的分离状态,由此可能引起血管破裂或严重脏器缺血及血流动力学障碍,造成极高的病死率。主动脉夹层根据其是否由马凡氏综合征引起,分为马凡氏综合征相关的夹层和非马凡氏综合征的夹层。非马凡氏综合征引起主动脉夹层,其确切病因尚不清楚。另一方面,在主动脉夹层的内科药物治疗中,控制血压是基础。以氯沙坦为代表的ARB类药物是主要的降压药物种类之一,但对非马凡氏综合征主动脉夹层患者的转归和预后影响如何?在降压之外,是否还有其他作用?其具体的机制通路何在?这些问题均有待进一步探索。对此,本研究提出ARB类药物氯沙坦可能通过抑制TGF-?通路激活,降低miRNA-145表达水平,抑制血管重构,从而阻止主动脉夹层的发生发展;而miRNA-145可能通过调控VSMC增殖、迁移和凋亡影响血管稳态和主动脉结构的稳定性,从而参与主动脉夹层发生发展的科学假说,并拟分别在回顾性和前瞻性研究层面、动物模型层面,临床标本层面、细胞层面进行验证,从而证实和回答上述科学假说。第一部分ARB类药物对非马凡氏综合征主动脉夹层预后的影响目的:回顾性分析ARB类药物对非马凡氏综合征引起的主动脉夹层患者预后的影响。方法:连续入组2010年1月至2015年1月间广东省人民医院与揭阳市人民医院收治的Debakey III型、Stanford A型主动脉夹层患者。入选条件为:存在夹层第一破口近端逆撕血肿,各种原因1年内择期手术或无手术的病人。排除标准:马凡氏综合征患者;使用了ACEI类药物。根据发病期间是否服用ARB类药物情况分为服用ARB组和非ARB组(即对照组,在发病后未使用ARB类药物)。以数据库随访为主,结合电话随访,随访内容包括患者的心率、血压、症状住宿、、主动脉CTA复查,记录终点事件及住院事件。结果:两组病人的基线数据,包括年龄、性别、心率、吸烟情况、糖尿病发生率均无显著差异(均P>0.05),随访期间两组均没有死亡及需要紧急手术病例。主动脉CTA随访结果提示两组的夹层破口近端逆撕血肿两组均有吸收,ARB组血肿较非ARB组缩小约50%[(9.34±3.69)mm vs(4.60±1.98)mm,P<0.001],提示ARB/ACEI组血肿吸收更显著。随访中发现两组最大血管直径都有所扩张,而ARB组比非ARB组减少约57%[(1.02±1.18)mm vs(2.36±1.19)mm,P<0.001],提示与非ARB组相比,ARB组夹层处主动脉扩张显著延缓。结论:ARB类药物可促进非马凡氏综合征主动脉夹层患者夹层破口近端逆撕血肿的吸收,延缓其主动脉扩张,该效应可能独立于降压作用之外。第二部分氯沙坦对非马凡氏综合征主动脉夹层患者预后的影响目的:探索氯沙坦对非马凡氏综合征主动脉夹层患者预后和转归的影响。方法:入选人群为2015年1月至2017年12月年间广东省人民医院与揭阳市人民医院收治的Debakey III型主动脉夹层但存在逆撕血肿,无足够铆钉区行单纯腔内隔绝术(TEVAR)患者。随机分为氯沙坦组(除使用氯沙坦外未使用其他ACEI及ARB类降压药)和对照组(不使用ACEI及ARB类降压药)。随访包括临床事件及3个月主动脉CTA、手术方式的比较。结果:两组的性别、年龄、吸烟率、糖尿病病史、入院及末次随访时的收缩压均无显著差异;发病时血肿近心端至破口距离、夹层处最大血管直径均无显著差异;随访期间两组均无死亡及急诊手术病例。在末次随访时,与对照组相比,氯沙坦组的近心端至破口距离减少了约33%[(14.71+4.47)mm vs(21.7+4.90)mm,P<0.001];夹层处最大血管直径减少约8%[(38.48+4.27)mm vs(41.94+4.83)mm,P=0.004]。同时氯沙坦组患者中保守治疗约3个月后可以降级接受单纯TEVAR手术的占90.3%,显著高于对照组(66.7%)。结论:针对非马凡氏综合征引起的主动脉夹层患者,氯沙坦能促进夹层处逆撕血肿的吸收,延缓主动脉扩张,为Debakey III型主动脉夹层患者手术降级,如单纯行TEVAR,减少创伤和风险创造条件。第三部分氯沙坦对SD大鼠主动脉夹层发生发展的作用研究目的:探讨氯沙坦对于SD大鼠主动脉夹层发生发展的作用及其机制。方法:根据是否由羟乙基二胺(AEEA)诱导夹层,SD幼鼠分为AEEA诱导和生理盐水对照组(假诱导组);AEEA诱导组再根据降压药物干预情况分为单纯AEEA诱导组(AEEA诱导+等容量生理盐水灌胃)、氯沙坦干预组(AEEA诱导+氯沙坦20mg/kg/d灌胃)和氨氯地平干预组(AEEA诱导+氨氯地平组6.5mg/kg/d灌胃)和生理盐水对照组,由此全部实验动物分为4组,每组12只。4周后测量以上4组的尾动脉血压、主动脉直径、解剖夹层发现数目,对主动脉组织通过qPCR法检测miR-145表达水平,Western-blot法检测TGF-β1、Smad2、Smad3、Smad4和p-Akt含量。结果:对上述四组的数据比较提示,氯沙坦干预和氨氯地平干预组间比较的血压水平无显著差异[(118±7.4)mmHg vs(120.10±16.2)mmHg,P=0.81)].小动物超声提示在AEEA诱导夹层的SD幼鼠组中,氯沙坦干预的升主动脉弓、主动脉弓、降主动脉扩张程度均显著低于氨氯地平组[分别为(2.83±0.20)mm vs(3.28±0.23)mm,P<0.001,氯沙坦组比氨氯地平干预组减少约14%;(2.52±0.30)mm vs(3.27±0.25)mm,P<0.001,同比减少约23%;2.94±0.28mm vs 3.46±0.29mm,P<0.001,同比减少约15%]。对上述四组小鼠处死后,对主动脉组织进行染色,结果提示在AEEA诱导的情况下,与生理盐水干预组、氨氯地平干预组相比,氯沙坦干预组的夹层发生率分别降低28%,19%(均P<0.01)。此外,与生理盐水对照(假诱导)组相比,AEEA诱导可使主动脉组织的miR-145表达上调2.5倍(P<0.05);而在AEEA诱导的情况下,氯沙坦干预使主动脉组织的miR-145表达水平下调20%(P<0.05)。氯沙坦干预使AEEA诱导大鼠的主动脉组织的TGF-β1、Smad2、Smad3、Smad4蛋白含量分别降低25%,25%,15%,p-Akt蛋白表达上调约50%(P值均<0.05)。结论:氯沙坦对主动脉夹层发生发展的抑制作用可能与抑制经典TGF-β信号通路、促进PI3K/Akt通路,以及下调miR-145表达有关,这种作用可能独立于其降压作用之外。第四部分miR-145在主动脉夹层患者的表达和对血管平滑肌细胞增殖、迁移与凋亡的影响及其调控机制研究目的:观察miR-145在主动脉夹层患者的表达,探讨其是否通过调控血管平滑肌细胞(VSMCs)的增殖、迁移与凋亡参与主动脉夹层发生发展。方法:qPCR分别检测夹层患者和健康对照者循环中miR-145水平。从6例Stanford A型主动脉夹层行升主动脉置换的患者中获取夹层主动脉组织,从4例正常器官捐献者获取正常对照主动脉标本。分别运用FISH和qPCR检测miR-145在主动脉组织的分布和表达情况。分别通过qPCR和Western-blot在mRNA和蛋白水平检测SMAD3的表达水平。随后,用miR-145 mimics或inhibitors在体外分别转染VSMCs,MTT法检测增殖情况,Transwell法检测迁移情况,流式细胞仪检测凋亡情况。分别通过qPCR和Western-blot在mRNA和蛋白水平检测VSMCs中SMAD3的表达水平。结果:与非夹层对照组相比,主动脉夹层组血清miR-145水平升高3倍(P<0.001),主动脉组织中的miR-145表达亦显著升高(P<0.05)。主动脉组织中的miR-145主要位于VSMCs。miR-145 mimics转染使VSMCs增殖和迁移分别上调约17%和45%(均P<0.05);miR-145inhibitors转染使VSMCs的增殖和迁移分别下调约13%和30%(均P<0.05),凋亡则上调约3倍(P<0.01)。经生物信息学预测、双荧光素报告基因系统证实,SMAD3为miR-145的靶基因。与对照组比较,miR-145 mimics转染可使HASMCs中SMAD3表达下调约60%(P<0.05),miR-145 inhibitors转染则可使SMAD3表达上调约4.5倍(P<0.01)。结论:主动脉夹层患者的血清和主动脉组织中的miR-145表达均显著上调。miR-145可能通过影响VSMCs增殖、迁移和凋亡参与主动脉夹层的发生发展;而miR-145对VSMCs上述生物学行为的影响可能是通过调控SMAD3表达来实现的。小结:综上所述,以氯沙坦为代表的ARB类药物有利于夹层破口近端逆撕血肿吸收和减缓夹层处主动脉扩张;氯沙坦通过抑制经典TGF-β信号通路,激活PI3K/AKT通路,并下调miRNA-145表达抑制主动脉夹层的发生发展。上述效应及机制可能独立于降压作用之外。miRNA-145在主动脉夹层患者中表达显著上调,其过表达可促进血管平滑肌细胞的增殖、迁移,其对血管平滑肌细胞生物学行为和表型的改变可能通过靶向调控SMAD3实现。