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目的:为了解某三甲医院万古霉素与伏立康唑临床实际使用情况,探讨临床药师通过治疗药物监测(Therapeutic drug monitoring,TDM)参与药物治疗管理(Medication Therapy Management,MTM),对万古霉素与伏立康唑的有效性与安全性的作用,为临床合理使用万古霉素与伏立康唑提供参考。方法:借助医院信息系统(hospital information system,HIS),结合日常TDM工作,分析某三甲医院2017年1月~2018年12月使用万古霉素或伏立康唑治疗,并进行TDM患者的病历信息,详细记录患者的临床表现、血常规、药物不良反应(Adverse drug reaction,ADR)、C-反应性蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原(Procalcitonin,PCT)、肝肾功能、微生物培养等实验室数据,采用SPSS17.0软件进行统计分析,定义:P<0.05为结果具有显著差异,P≥0.05为无显著差异。结果:1、共有127例患者在使用万古霉素时进行TDM(送检率为30.09%),其中,53例(41.73%)在10~20mg/L的正常浓度组,高浓度组(>20mg/L)有29例(22.83%),总有效率为77.17%;低浓度组(<10mg/L)、正常浓度组(10~20mg/L)、高浓度组(>20mg/L)之间疗效无显著差异,低浓度组、正常浓度组与高浓度组相比ADR发生率具有显著差异。2、共有52例患者在使用伏立康唑时进行TDM(送检率为21.14%),其中,30例(占57.69%)在的正常浓度组(1~5.5mg/L),总有效率71.15%;低浓度组(<1mg/L)与正常浓度组(1~5.5mg/L)、高浓度组(>5.5mg/L)相比疗效存在显著差异,且正常浓度组与高浓度组ADR发生率存在显著差异。结论:1、万古霉素的血药谷浓度与其临床疗效无显著相关性,但与ADR的发生率密切相关,控制谷浓度在10~20mg/L的目标范围,可显著降低ADR风险;伏立康唑的血药谷浓度与其临床疗效及ADR密切相关,控制谷浓度在1~5.5mg/L的目标范围,可提高临床疗效,降低ADR发生率。2、该院万古霉素与伏立康唑TDM的送检率较低,提示临床重视程度不足,也从侧面提示临床药师参与抗菌药物MTM的不足。