目的：　　本研究选取某三级公立医院托管某二级医院为案例，开展以门诊流程优化为切入点、以精益管理创新管理机制和实现文化融合的基层公立医院改革研究，以期达到以下研究目的:(1)对基层公立医院门诊流程优化及相关研究提供借鉴;(2)为大型公立医院托管基层公立医院后的管理、文化融合机制改革提供参考。　　方法：　　1.研究思路:(1)文献与历史资料回顾研究:综述国内医院门诊流程优化研究现状，国内外应用精益于医院流程管理研究现状，收集与分析研究案例的托管背景材料，为开展门诊流程优化项目奠定基础。(2)实证研究:依据项目实施框架有序开展精益项目，包括了选择项目、分步实施、持续改进三阶段，项目界定、团队组建与培训、现状测量、分析原因、优化方案制定与实施、效果评价、持续改进七个环节，应用精益工具包括了群策群力、价值流分析法、二八原则、因果分析法、3W1H表等。最后定性定量分析法，分析精益优化前后对比效果。(3)研究总结，包括研究讨论、归纳研究创新意义，回顾研究局限。　　2.研究方法:文献资料法、现场观察法、非结构访谈法、头脑风暴法、案例研究法。应用Minitab软件行数据统计分析，做统计描述、正态检验、等方差检验、非参秩和检验、双样本t检验。　　3.研究对象:案例托管背景材料;门诊患者;门诊一线工作人员、管理者，项目小组其他成员。　　结果：　　1.案例托管背景研究结果:(1)实施托管合作的动机是，政府、托管医院、被托管医院三方期望通过托管模式实现区域四级分级诊疗体系构建，并以门诊精益优化项目为切入点实现强基层的基层公立医院改革。(2)实行紧密型托管模式。案例托管合作年限达50年，对医院核心权力放权，要求将被托管医院实施一体化管理，在托管实施伊始便开展了组织架构整改、管理制度与流程修订、派驻业务管理干部、技术帮扶等方方面面医院改革。(3)托管医院的精益管理文化背景为托管下基层医院改革提供了管理、文化融合机制的理论与实践基础。　　2.现状测量结果:该医院的门诊流程看病难的三长一短问题突出，平均门诊流程所花时间长达148.6分钟，最长达215分钟。定义为浪费的非增值时间长124分钟，占比是83.4％。80％以上的非增值时间依次发生在候诊、候查、候结果、候缴费环节。　　3.原因分析结果:通过群策群力，造成门诊流程非增值时间长的根本原因主要集中在物理环境、管理制度、人员组织、信息化建设四方面因素，聚焦投入产出最佳的改善因子11项。　　4.实施方案制定与实施结果:制定了3W1H进度计划表，开展包括四大因素13项具体优化措施:(1)基于一体化管理的学科场地布局调整设计;(2)科学合理组织门诊工作人员;(3)实施标准化与精细化的服务管理改进;(4)善用外部多平台推进基层医院信息化建设。　　5.效果评价结果。通过有的放矢的精益优化实施，取得了以下五方面成效和四持续改进点。　　结论:　　(1)业务量明显提高:2015-2016年1月到4月的门诊量、收容量、手术量同比增长率明显上升，紧密型托管模式下门诊流程精益优化有效促进医院业务量改善，有利于患者留在基层的分级诊疗体系建设目标实现。　　(2)非增值时间明显缩短:流程总周期时间、总非增值时间在优化前后有显著差异(P＜0.05)，分别明显减少了40分钟和42分钟。其中首次候诊时间、总缴费时间、等候结果时间、等候结果与实际报告结果时间差在优化前后有显著性差异(P＜0.05)。　　(3)资源利用率增高:原有场地上共节省了约200m2的场地空间;明显缩短患者人均流线距离;基于托管平台免费引入银医通项目。　　(4)形成系列工作标准:门诊出诊、预约等多个管理制度，0.5小时DR取结果等检查环节时长管理指标，门诊病区学科一体化管理，门急诊学科分科管理。　　(5)内外部客户满意度明显提升:56％的接受访谈患者持认可态度，门诊服务类投诉量月均减少5起;内部建立了跨部门合作的工作模式，积累精益管理实践经验，潜移默化树立以患者为中心的服务理念。　　研究还有以下需要改进之处:(1)子流程需细分深入精益优化。(2)加强医院信息化建设方案的可行性论证。(3)第三方合作开展患者满意度调查。(4)组建智慧医疗使用推广志愿小组。　　可以从两研究层面出发:一是基层公立医院门诊管理层面，本研究运用精益管理理念与方法，制定并实施了符合基层医院实际情况的精益优化项目，有效解决基层医院门诊流程管理问题，激活组织自发展自维持的原动力，实现管理粗方式向精细化转型。二是分级诊疗背景下基层公立医院托管实践层面，以门诊服务流程为切入点，以精益管理创新管理机制和实现文化融合的医院改革做法，总结了精益实施的成功因素，从个人、组织、文化层面均显现精益管理在人员与文化有效融合机制的应用前景。　　意义：　　(1)在基层门诊流程优化研究不足情况下，个案研究应用精益管理有效解决实际流程问题，将改善因子和成效可视化为持续改进提供动力和方向，实现管理粗放式向精细化转型，对基层门诊管理与改革具有一定的参考价值。　　(2)于项目过程中结合精益经验和实际情况设计了精益实施框架，为精益项目实施提供了方法学参考。　　(3)中国公立医院管理体制改革以托管模式为常见，个案研究尝试以门诊流程优化为切入点、以精益管理创新机制的做法，有效实现患者留基层，促进医联体内的四级分级诊疗体系构建落实，是一次具有借鉴意义的基层公立医院改革实践。　　(4)精益医疗研究链中，个案研究总结了实施精益创机制的成功因素，探析精益在实施托管中文化融合的应用前景。　　研究的不足之处，方案设计方面，抽样对象仅为需要进入检查的部分患者，对子流程缺少完整研究，需要在后续研究中细分调查对象群体和流程。研究内容方面，因研究时间限制，部分内容分析的统计学数据支持不足，下一步将持续数据监测分析。方法学方面，项目小组和本人的精益理论和方法学应用的掌握程度仍不够，需要深入学习和积极实践。