自2013年起,我国城镇基本医疗保险基金的支出增长速度已经高于收入增长速度,收支增速水平的变化必然影响基金运行的可持续性。据介绍,2013年全国有225个统筹地区的城镇职工基本医疗保险基金出现收不抵支,占全国统筹地区的32%,其中22个统筹地区历年累计结余已消耗殆尽,这一发展趋势引起我们对基本医疗保险基金能否长期可持续运行的警惕。西方国家在过去半个世纪的经济发展中,也普遍经历了医疗费用迅猛增长的发展历程。根据OECD(2015)医疗体系的财务可持续性报告显示,1990-2012年OECD国家中除爱沙尼亚外,其他国家人均医疗费用支出的年增长率均超过人均GDP的年增长率,这意味着同期医疗费用的平均增长超过经济增长。医疗费用支出的飞速增长给国家财政支出及医疗保险体系的可持续性造成了巨大压力,很多国家的医疗保险发生了入不敷出的财务危机。基本医疗保险基金的长期可持续运行是制度设计者和社会各利益相关方共同关注的焦点,涉及到广大人民的重要切身利益,因此分析和评估基金的中长期收支状况具有重要的社会作用和实用价值。通过对基金收支运行的中长期评估,我们能够清晰地认识基金在未来一定时期内可能面临的风险情景,为进一步完善现行基本医疗保险制度安排,实现其发展的连续性和稳健性提供有价值的决策参考意见。影响基本医疗保险基金运行的因素众多,主要可归纳为三个方面:人口发展、经济发展和医疗费用发展。因此,分别建立人口、经济和医疗费用模型,测算其中长期的发展演变,并以此作为输入参数,构建基本医疗保险基金的收支模型,测算基金中长期的收支规模,并对基金未来发展的可持续性做出判断。人口模型结果显示,我国人口老龄化程度将逐渐加深,老龄人口(60岁以上)规模将不断扩大,极大影响医疗资源的配置和消耗。以生育率、死亡率、新生儿性别比等作为重要参数,使用队列要素法能够进行人口预测。对于生育率的估计,根据2016年起实施的“全面二孩”政策调整总和生育率的预期,对于死亡率的估计,采用Lee-Carter随机死亡率模型,考虑死亡率随时间推移逐渐改善的发展趋势。按照人口模型的测算,截至2060年我国总人口规模将呈现“先升后降”的变化趋势,总人口在2032年达到峰值,为14.204亿,到2060年总人口规模为13.253亿,与2010年的人口规模(13.328亿)基本持平。但是在人口发展的过程中,我国未来人口结构将发生重大变化,60岁以上老龄人口的比重逐渐提高,人口老龄化程度将不断加深,16-59岁人口对60岁及以上人口的抚养比将由2010年的5.158显著下降到2050年的1.134,这意味着老龄人口(60岁以上)的规模与劳动人口(16-59岁)的规模已经相接近,这将导致社会经济,尤其是社会保障体系陷入困境。经济模型结果显示,未来时期我国整体经济发展和职工的收入水平将呈现出增长速度下降的趋势。未来经济的发展动态是基本医疗保险收入和支出配置的基础,使用var模型可以对主要经济变量gdp增长率、cpi指数和平均工资增长率进行分析预测。格兰杰因果检验说明,通货膨胀和平均工资增长率都直接受经济增长的影响,是经济增长的产物,而非决定因素;物价水平的提高并不一定带来平均工资的增长,反之亦然;平均工资的增长将更多的得益于整个经济的发展壮大。根据经济模型的预测,整体上平均工资的增长率高于gdp的增长率,二者都呈波动下降的发展趋势,2015-2040年间gdp的增长率维持在4.5%-7.5%的区间内,平均工资的增长率维持在7.2%-11.6%的区间内,到2040年预计gdp规模将达到2,886,955亿,城镇在岗职工的平均工资水平将达到497,158元。过去三十多年世界范围内医疗费用支出呈现出快速增长的发展势头。一方面,从国际社会对比来看,我国医疗卫生费用支出在gdp中的占比仍处于较低水平,居民个人和家庭仍承担着较重的医疗支出负担,未来还有进一步改善的空间。另一方面,对比我国城镇就业人员工资总额和卫生总费用的增长情况发现,收入的增长速度并不一定能支撑医疗费用支出的增长。在收入增长放缓的情况下,我国基本医疗保险的基金可持续性或保障程度可能遭受不利影响。医疗费用模型结果显示,人口老龄化和医疗技术的进步将促进医疗费用的增长,而有限的社会资源转移支付将约束医疗总费用的增长率。人口结构是影响国民医疗费用支出的突出因素。参照韩国各年龄段人口的医疗费用权重,对我国未来人口结构下的医疗费用支出进行分析发现,在费用支出的年龄权重不随时间变化、不考虑医疗服务价格变化的前提下,随着我国人口老龄化程度的不断加深,医疗费用总支出将随之逐年增长,年增长率在2%-4%的范围内。科技进步是医疗费用增长的主导因素,而医疗费用的增长将受到社会资源转移支付的约束。研究发现,在不施加资源约束的情况下,科技进步使得医疗费用快速增长,卫生总费用占gdp的比例在2030年突破10%,到2040年将提高到14.23%。当社会健康人群向患病人群的转移支付受到上限约束时,医疗费用受资源约束将不再加速增长。在设定转移支付上限为平均收入的7%时,科技进步导致的医疗费用增长使得医疗保险的转移支付在2024年达到上限,卫生总费用占gdp的比例在2024年达到峰值,之后稳定在8%左右的水平上,卫生总费用和人均卫生费用的增长率逐渐与gdp增长相接近。在人口模型、经济模型和医疗费用模型预测结果的基础上,对2015-2040年我国城镇职工基本医疗保险基金的运行状况,构建评估模型,分析未来基金运行的可持续性。基金收支运行模型结果显示,虽然受工资增长率高和缴费人数不断增加的利好因素影响,基金收入稳固提高,但受人口老龄化和技术进步影响,医疗费用支出快速增长,增长幅度始终超过基金收入的增长,导致2022年统筹账户出现当期收不抵支,此后各年当期赤字规模持续扩大,到2029年累计资产由正转负,2040年累计资产缺口规模占到当年gdp总量的5.6%,使得基金发展的可持续性受到严重影响。如果为保持当期收支平衡自2022年开始调整缴费水平,到2040年个人缴费率将达到2.9%,单位缴费率将达到11.7%,将加剧个人和企业的负担。基本情景分析中未来统筹基金运行的可持续性面临一定的挑战。在医疗保险制度的现行政策下,采取提高统筹账户收入的划转比例、降低人均住院费用、降低60岁以上人口的医疗费用支出、降低基金支出的综合补偿率等措施,统筹基金运行的收支平衡压力将得到改善。若考虑未来政策发生变革,划转退休参保职工部分养老金进入统筹账户,对改善基金运行状况的政策效果较为显著,而渐进延迟在岗职工的退休年龄对基金收支不平衡的改善不是特别显著。影响基金支出快速增长的因素方面,参保人口的老龄化对基金支出的增长有一定贡献,而主导因素来源于住院率的上升和科技进步带来的次均住院费用上涨,使得人均住院费用大幅上涨。在人口结构变动和人均费用增长的共同作用下,城镇职工基本医疗保险参保人口中,60岁以上人口的住院费用支出占总住院费用的比例由2015年的73%提高到了2040年的83%,其中80岁以上人口的住院费用占总费用比重由2015的29%提高到了2040年的42%。针对这一情况,我们应当从现在开始采取积极的措施来应对和改善老龄人口的健康状况,以促进基本医疗保险基金的可持续发展。积极建设适宜老龄人口身心健康的“积极老龄化”社会,在国民卫生健康体系中引入预防性医疗保健服务等,都将对提高老龄人口的健康水平,改善老龄人口的生活质量起到关键性的作用,进而改善基本医疗保险基金的收支均衡。本文根据精算评估原理,采用适当的数量分析方法和模型,对我国基本医疗保险基金未来的运行情况进行了测算分析,试图得到有价值的结论。本文在以下几个方面有所创新:1.基本医疗保险基金可持续性发展是受诸多因素影响的系统性工程,本文将影响基金收支平衡的重要因素归纳到人口发展、经济发展和医疗费用发展三大方面;并且将这三大方面未来的发展演变对基金可持续性的影响动态关联考虑,使得基金未来收入支出的发展结果受人口、经济和医疗费用发展的共同影响,考虑单一作用因素对医疗保险基金可持续性影响的研究都是不全面的。2.量化分析模型结果显示,人口方面,未来我国将面临较严重的人口老龄化;经济发展方面,未来经济发展和收入水平呈现出增长速度下降的趋势;与此相反,受人口老龄化和医疗技术进步的影响,未来医疗费用支出将快速上涨。在这三方面向不利于医疗保险基金可持续发展演变的综合作用下,本文对基金未来可能出现的财务危机做出了判断,这为医疗保险制度的决策者和医疗保险基金的管理者提供了有价值的量化参考依据,为决策者和研究者探讨基金可持续发展危机的解决方案奠定了基础。3.在对医疗费用的具体研究中,本文侧重在分析人口结构变化、医疗技术进步及社会资源转移支付对医疗费用增长的影响。研究结果显示,人口老龄化和医疗技术的进步将促进医疗费用的快速增长,而有限的社会资源转移支付将约束医疗总费用的增长率,使得医疗费用支出占gdp的比例不会持续提高。4.现有文献对我国医疗保险基金可持续研究的模型和参数设定比较笼统,本文采用的量化分析方法更为全面、系统,包括随机死亡率模型、时间序列分析模型等。文章从我国人口、经济和医疗费用的发展出发,在全面的经济背景下对基本医疗保险基金运行进行了整体的建模分析,对模型中参数的设定进行了细致的推敲和测算。整体分析框架完整,测算结果清晰,同时这一框架也适用于社会保险其他险种的分析。限于作者学识和可使用的数据,文章存在一些不足之处,未来可改进之处和应进一步研究的内容主要包括:1.对于医疗费用支出的发展预测,主要集中在汇总数据上,缺少微观个体数据的检验和支撑。未来在具有针对性的可使用个体数据下,可考虑建立详细的医疗费用分布模型,从实证分析的角度为医疗费用中长期的变化趋势提供依据。2.在分析基本医疗保险基金的收支平衡时,没有考虑基金收入的实际征缴率和基金的管理成本,这对于测算结果有一定的影响。未来条件允许的情况下,可选取有代表性的地区,对医疗保险基金的实际管理情况进行调研,进一步扩充本研究的分析内容。3.对基本医疗保险基金进行的测算分析是以全国为考虑范畴,没有考虑各个地区基本医疗保险的发展差异。未来研究考虑以发现和解决问题为导向调研各地区医疗保险的发展情况,分析总结各地先进的发展模式和有效的管理手段。