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研究背景:结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一,发病率及死亡率均较高,其预后与很多因素相关,目前关于影响结直肠癌生存预后的研究仍存在较多争议。(1)既往研究发现在转移性结直肠癌中右半结肠癌预后要差于左半结肠癌,2017年NCCN指南中也提出了此观点,但肿瘤部位对TNM分期较早的结直肠癌预后的影响一直争论不休。有人认为早期右半结肠癌预后优于左半结肠癌,也有人认为两者在早期病患中生存并无差异,且目前很少有研究对不同TNM分期下左半结肠癌与直肠癌预后进行对比;(2)年轻的结直肠癌患者是否预后更差一直存在争议,年轻患者在肿瘤生物学行为上更倾向于存在不良的预后因素,但既往的研究在总体预后方面显示出不同的结果;(3)婚姻状态越来越多的被证实对癌症预后存在显著影响,但既往研究只区分了已婚和未婚,而并未对离异、分居、丧偶人群加以区分;(4)种族作为一个影响预后的指标,目前也尚无黄种人与其他种族进行对比分析影响结直肠癌预后的相关研究报道。研究目的:本研究旨在从种族(白种人、黑种人、黄种人、北美土著),肿瘤部位(右半结肠癌、左半结肠癌、直肠癌),婚姻状态(已婚、未婚、以及丧偶、离异、分居)及患病年龄(老年、中年、青年)等因素出发,研究其对于结直肠腺癌患者生存预后的影响。研究方法:从美国SEER数据库中提取2004-2009年诊断为结直肠腺癌患者共94,239例。前半部分从种族、肿瘤部位、婚姻状态及年龄四个方面探讨其对结直肠腺癌预后的影响。采用合适的统计学方法比较组间基线特征差异:如卡方检验、Pearson直线相关分析等;其次,采用Kaplan-Meier绘制生存曲线,并采用log-rank或Breslow试验验证是否存在显著性差异;利用COX等比例回归模型进行单因素、多因素分析各变量对结直肠腺癌死亡率的影响,并采用Schoenfeld残差图检验等比例假定。纳入回归分析的变量包括:年龄、性别、种族、婚姻状态、肿瘤部位、分化程度、TNM分期、肿瘤大小、检出淋巴结数、淋巴结率10个变量。最后,利用Fine-Gray竞争风险模型分析各变量对结直肠腺癌特异性死亡率的影响,在这个模型中,死于其他原因被认为是竞争风险,癌症相关死亡概率和竞争风险死亡概率用累积发生率表示,用Gray试验检验是否存在统计学差异。研究结果:Cox多因素分析及Fine-Gray竞争风险结果显示,纳入分析的10个变量都是结直肠腺癌全因死亡率及肿瘤特异性死亡率的独立预测因子。(1)种族:白种人结直肠癌患病人数随年份下降,黄种人及北美土著患病人数随年份上升,黑种人结直肠癌患病人数随年份无明显直线相关趋势。黄种人结直肠腺癌患者的生存预后最好,显著优于白种人(HR,0.82;95%CI,0.79-0.85;P<0.001),黑种人结直肠腺癌患者预后最差,与白种人相比,有统计学差异(HR,1.17;95%CI,1.13-1.20;P<0.001);黄种人结直肠腺癌患者肿瘤特异性死亡风险比白种人低14%(HR,0.86;95%CI,0.83-0.90;P<0.001),黑种人肿瘤特异性死亡风险比白种人高23%(HR,1.23;95%CI,1.19-1.28;P<0.001)。(2)部位:左半结肠腺癌患者的生存预后优于右半结肠腺癌(HR,0.89;95%CI,0.88-0.91;P<0.001),这种优势不仅存在于IV期(HR,0.78;95%CI,0.75-0.81;P<0.001)患者中,也存在于0/I期(HR,0.89;95%CI,0.82-0.94;P=0.018)、II期(HR,0.92;95%CI,0.89-0.98;P=0.001)、III期(HR,0.85;95%CI,0.82-0.88;P<0.001)患者中;直肠腺癌患者的生存预后在IV期患者中优于左半结肠腺癌(HR,0.90;95%CI,0.84-0.96;P=0.001),而在0/I、II、III期患者中两者生存差异无统计学意义;左半结肠腺癌患者特异性死亡率较右半结肠腺癌低9%(HR,0.91;95%CI,0.88-0.93;P<0.001),直肠腺癌患者特异性死亡率较右半结肠腺癌低11%(HR,0.89;95%CI,0.83-0.92;P<0.001)。(3)婚姻状态:已婚组结直肠腺癌患者生存预后最好,显著优于未婚组(HR,1.35;95%CI,1.31-1.38;P<0.001)及离异、分居、丧偶组(HR,1.42;95%CI,1.39-1.45;P<0.001);未婚组结直肠腺癌患者特异性死亡风险比已婚组高29%(HR,1.29;95%CI,1.25-1.34;P<0.001),离异、分居、丧偶组患者特异性死亡率比已婚组高30%(HR,1.30;95%CI,1.27-1.34;P<0.001)。(4)年龄:青年人诊断出结直肠癌时有更差的分化程度、肿瘤分期、浸润程度、肿瘤直径、淋巴结转移及远处转移,而中年及老年患者具有更好的肿瘤生物学特征,尤以老年者最佳。青年结直肠腺癌患者的总生存预后优于中年(HR,1.26;95%CI,1.20-1.32;P<0.001)及老年患者(HR,3.01;95%CI,2.87-3.17;P<0.001);中年结直肠癌患者较青年特异性死亡率低15%(HR,0.85;95%CI,0.81-0.99;P<0.001),而老年组患者特异性死亡率是青年组的2.02倍(HR,2.02;95%CI,1.92-2.14;P<0.001)。Schoenfeld残差图检验纳入的10个变量均大致满足等比例假设,它们对死亡率的影响不随时间改变而改变。研究结论:(1)黄种人近年来结直肠癌患病人数逐年上升,但相较于黑种人、白种人及北美土著却有更好的预后。(2)右半结肠癌预后差于左半结肠癌及直肠癌,这种差异不仅仅局限于转移性结直肠癌患者中,也存在于非转移性结直肠癌患者中;直肠癌预后在IV期患者中优于左半结肠癌,在0/I、II、III期患者中两者生存未见明显差异。(3)未婚结直肠癌患者的预后较已婚患者差,而分居、离异、丧偶人群在三者中预后最差。(4)青年人诊断出结直肠癌时往往具有更差的肿瘤生物学特征,青年患者肿瘤特异性死亡率较中年患者高,较老年患者低,但青年结直肠癌患者其他原因死亡率在三者中最低,校正其他因素后青年结直肠癌患者表现出更好的总生存预后。