研究背景现代社会生活节奏的不断加快,贫富差别、工作和社会的压力越来越大,人们的期望与实际情况的差距以及长期慢性疾病等因素的影响导致精神疾病患者的数量不断上升。世界卫生组织统计数据显示,每4个人中就有1个人在其生命中的某个时间段产生过某种精神心理问题,精神卫生已经成为了一个突出的社会问题。20世纪70年代中后期中国精神疾病的患病率为3.2%-7.2%,近年来中国成年人精神疾病的患病率己上升到17.5%左右,重性精神疾病患者达到1600万,而且由于筛查工作较为困难,目前精神病人的筛查指标远低于实际患病率。由于目前尚不具备手术治疗的条件,精神疾病主要依靠药物治疗和住院管理,住院时间长、消耗多、成本大成为治疗和管理精神疾病的主要特点,因无力支付长期的医疗费用而中断治疗又成为导致病情复发甚至最终形成精神残疾的主要原因。目前只有不到10%的精神疾病患者到医院就医,其余90%多的患者流散于社会中,得不到及时有效的治疗。因不及时治疗又会导致病情的不断加重,最终导致精神疾病给家庭的经济、精神和生活质量等方面带来越来越沉重的影响。并且中国的卫生支出严重偏向于躯体性疾病,精神卫生领域的支出占总卫生支出的比例不到1%,政府卫生费用并没有与精神疾病造成的沉重负担相称。21世纪以来中国政府逐渐认识到精神卫生领域发展的滞后性,先后颁布《中国精神卫生工作规划(2002-2010年)》和《全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008-2015年)》,制定精神卫生保健系统的发展大纲等,其中的目标之一就是普及心理健康知识,提高精神疾病的诊断和治疗,促进精神卫生的发展。2009年中国开始逐步实施新型医疗卫生改革,重性精神疾病随后被纳入基本公共卫生服务项目和大病医疗保险。2012年10月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议通过《中华人民共和国精神卫生法》,并于2013年5月1日起施行,精神卫生法明确指出精神疾病患者的就诊费用可由基本医疗保险补偿,并进一步倡导和促进精神卫生服务。但是目前并没有针对精神类疾病的特殊的医疗保险,而且费用报销方式主要为每人每年住院费用限额制和报销起付线等,这样可能会限制精神卫生医疗服务的有效利用。由于中国精神卫生事业底子薄,政府和社会投入不足,精神卫生领域的硬件和软件建设比较落后,人们对于精神疾病的歧视以及精神卫生人才的不足等,使得精神疾病的监测、数据可得性以及相关的研究十分匮乏。尽管20世纪以来全球各地不断进行精神疾病的流行病学调查,但是对于精神疾病患者给家庭和社会带来的经济负担仍无明确的研究。随着精神疾病患者的增加、医疗费用的增长和精神卫生服务需求的增加,精神疾病的经济负担会不断增长,必将对国家的卫生规划和资源配置带来更加严峻的挑战。因此,对精神疾病经济负担的研究能够为未来卫生资源的配置提供重要的依据。其次,目前来看基本医疗保险是缓解患者家庭疾病经济负担、有效化解疾病风险最直接、最有效的经济干预手段。医疗卫生体制改革以来,我国基本医疗保险体系建设得到了迅速的发展,制度覆盖的范围不断扩大,筹资水平不断提升。尽管基本医疗保险已经覆盖了精神疾病患者,但是不同医疗保险的筹资和补偿条件相差比较大,不同的医疗保险对精神疾病患者的补偿效果是否也存在差异?随着医疗保险改革的不断深化,医疗保险是否应该进一步推进全民覆盖或者加强对医疗保险补偿水平内部的结构调整等等?相关的研究对医疗保险改革政策的调整具有重要的意义。研究目的本文在精神疾病流行病学和卫生服务利用的基础上,利用以患病率为基础,自下而上的经济学研究方法,依据疾病经济负担测算模型,并参考就诊精神疾病患者的数据,测算精神疾病的经济负担。并把医疗保险看作精神疾病直接医疗经济负担的保护因素,研究分析该因素对精神疾病患者住院直接医疗经济负担的影响和补偿公平性,以分析精神疾病对卫生资源的消耗以及未来医疗保险政策在精神卫生领域的结构调整方向。具体的研究目标为：(1)系统总结国内外疾病经济负担测算的理论模型和医疗保险对经济负担补偿的理论基础和研究方法；(2)估算精神疾病给家庭带来的经济负担及其构成情况、了解不同特征精神疾病患者经济负担的分布特征,并分析2005-2013年精神疾病经济负担的发展趋势；在精神疾病带来的家庭经济负担和精神疾病流行病学的基础上,进一步估算精神疾病对整个山东省造成的总的社会经济负担及其构成,了解不同特征下精神疾病社会经济负担的分布特征,并分析2005-2013年精神疾病社会经济负担的发展趋势；(3)为减轻不确定性因素对精神疾病给社会带来的经济影响,本研究利用敏感性分析进一步估算精神疾病带来的社会经济负担的波动；(4)探讨精神疾病患者住院直接医疗经济负担的影响因素；(5)从经济负担和保障程度两个方面研究医疗保险对住院精神疾病患者的补偿效果；(6)研究医疗保险对精神疾病患者住院医疗经济负担的补偿公平性。研究方法本研究首先采用以患病率为基础的,自下而上的经济学研究方法测算精神疾病导致的家庭和社会经济负担。在结合精神疾病患者实际就诊率的情况下,运用直接法来计算精神疾病的社会直接经济负担。间接经济负担的测算选取人力资本法来衡量,精神疾病给患者家庭带来的间接经济负担包括因精神疾病住院导致的工资损失和照顾者因照护患者导致的工资损失,并采用了人均工资的指标,在年实际工作天数250天,每天实际工作8小时的基础上测算患者和照顾者的日均工资。运用精神疾病患者因病伤残导致的损失,即DALYs(伤残调整生命年)来衡量精神疾病导致的社会生产力的损失。由于通货膨胀(或紧缩)的存在,所以不同年份的经济收入、医疗费用等在比较时首先需要进行贴现。本研究以2013年为基准,根据居民消费价格指数(CPI)调整其他各年份的数据以排除物价对不同年度住院费用和收入的影响,以方便进行纵向比较。运用总体疾病经济风险、疾病经济风险度(RR)、校正RR、RR的变化比例、卫生服务间接标准化法和集中指数评价医疗保险对精神疾病患者补偿的公平性。本研究中使用的统计分析方法主要有以下几种：(1)QQ图和单样本的K-S检验显示本研究中的数据多为偏态分布,故本研究对主要统计结果报告平均值、标准差和中位数,并运用频数和构成比描述性分析精神疾病患者的社会人口学、临床特征、卫生服务利用和经济负担情况等。(2)为排除混杂因素的干扰,本研究把具备某特征的精神疾病患者分解成不同层次,并运用秩和检验,即Mann-Whitney U检验(两组间比较)和Kruskal Wallis检验(多组间比较)分析不同层次患者的卫生服务利用的差异。(3)对精神疾病患者的住院直接医疗费用的影响因素进行广义线性回归分析(Generalized linear regression)。(4)由于精神疾病的经济负担测算中存在一些不是十分确定的因素,为找出这些不确定性因素对经济负担的影响,本研究采用敏感性分析方法分析测算不确定性因素对社会经济负担的影响。纳入敏感性分析的因素包括：患病率、直接医疗费用和就诊率。(5)运用率、构成比、中位数等指标分析医疗保险对患者直接医疗经济负担的补偿情况,包括医保和非医保患者间、医疗保险制度间、不同补偿比例间的横断面比较；对不同层次的精神疾病患者的住院直接医疗经济负担及其补偿情况运用秩和检验Mann-Whitney U(两组间比较)和Kruskal Wallis(多组间比较)进行检验。(6)运用最小二乘法在控制其他影响因素(性别、年龄、婚姻状况、职业、居住地区、入院诊断和收入)的情况下,分析不同的医疗保险制度对精神疾病患者住院自付费用的影响。研究结果1.在卫生服务利用方面,中国精神疾病的卫生服务率较低,两周就诊率仅为0.7%o左右,住院率为0.03‰左右。其中城市地区的精神卫生服务利用率略高于农村地区。从山东省精神疾病患者的门诊和住院卫生服务来看,97.9%的门诊就诊患者为首次就诊,城乡和不同职业的门诊就诊次数的差异具有统计学意义。在住院卫生服务利用方面,60%以上的患者为首次住院,住院天数在30天以内的患者所占比例最高,除不同入院情况患者的住院次数差异不具有统计学意义外,不同性别、年龄、婚姻状况、职业、居住地区、入院诊断、出院时间和收入水平的患者的住院次数和住院天数的差异在统计学上均具有显著性(P<0.05)。2.2005-2013年以来,精神疾病给家庭带来的经济负担从7938.02元上升到22105.41元,且直接经济负担占总家庭经济负担的50%以上。从不同特征的患者家庭经济负担来看,男性患者的家庭经济负担高于女性,55岁以上患者的家庭经济负担相对较低,城市患者的家庭经济负担高于农村,精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍的家庭经济负担最高。从城乡家庭经济负担的严重程度来看,城市患者的直接医疗经济负担占人均可支配收入的比重在50%-80%之间,而农村患者的直接医疗经济负担占人均可支配收入的比重高达130%,2012年和2013年有所下降,但仍在80%以上。3.2005-2013年以来,精神疾病给社会带来的经济负担从100.76亿元上升到312.77亿元,且间接经济负担占总社会经济负担的60%以上。从不同特征的患者造成的社会经济负担来看,女性患者的社会经济负担高于男性,18-39岁的患者的社会经济负担最高,农村患者的社会经济负担高于城市,心境(情感)障碍的社会经济负担最高。精神疾病的社会经济负担占山东省GDP的比重为0.5%-0.7%。敏感性分析表明当精神疾病的患病率由基线测算中的17.5%下降到11.9%时带来的精神疾病的社会总经济负担的变化最大,由2013年的312.77亿元下降到212.68亿元。其次为就诊率从基线测算中的4.9%变为2.08%时,2013年社会经济负担下降到248.17亿元。4.从精神疾病患者住院直接医疗经济负担的广义线性回归分析结果看,入院时间、住院天数、住院次数、收入水平和是否医保具有统计学意义(P<0.05),其中医保患者的住院费用高于非医保患者的住院费用。5.目前各地对精神类疾病没有特殊的医保政策,少部分地区将起付线降低或减免,报销比例稍有提高。在医保和非医保患者的住院费用的分析方面,医保患者的住院总费用显著高于非医保患者的住院总费用,但医保患者的自付费用显著低于非医保患者的自付费用；在医保和非医保患者内部,不同特征的精神疾病患者的住院总费用和自付费用基本均存在显著性的差异。在不同医疗保险制度对患者的补偿程度方面,城镇职工基本医疗保险的人均补偿金额和补偿比例最高,新农合患者的人均补偿金额和补偿比例最低；在同一医疗保险制度内部,不同性别和入院情况患者的人均补偿金额和补偿比例的差异基本无统计学意义。在不同补偿比例方面,随着补偿比例的提高,患者的人均补偿金额也不断提高,且差异具有统计学意义；在同一补偿比例内部,不同婚姻状况和收入水平患者的人均补偿金额的差异具有显著性。6.最小二乘法回归模型的结果显示,从总体上看,医疗保险能够降低住院自付医疗费用,降低程度为-0.268,且具有统计学意义。城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险也能够降低精神疾病患者的住院自付费用,降低程度分别为-0.385和-0.226,且具有统计学意义。新型农村合作医疗保险虽然显示出降低住院自付费用的趋势,但是统计学上并没有意义。7.在医疗保险补偿公平性方面,从不同住院费用段患者的疾病经济风险来看,随着住院支出的不断上升,其疾病经济风险也呈现上升的趋势,30%以上的患者的经济风险大于1；从疾病经济风险的变化情况来看,低费用区间和高费用区间的疾病经济风险有所下将,说明医疗保险分担了低费用和高费用患者的疾病经济风险。从不同居住地区患者的疾病经济风险来看,城市患者的经济风险度相对较高,但经过校正后,农村患者的疾病经济风险高于城市患者的疾病经济风险；补偿后城市患者的经济风险度有所下降,农村患者的经济风险度呈现上升的趋势,表明医疗保险并没有降低农村患者的疾病经济风险。从不同医疗保险制度患者的疾病经济风险来看,城镇职工医保患者的经济风险较高,但校正后,新农合患者的疾病经济风险明显高于城镇居民和城镇职工医疗保险的患者；从补偿前后的经济风险变化来看,医疗保险降低了城镇职工医保患者的经济风险,而没有降低新农合和城镇居民医保患者的经济风险。从不同医疗保险制度的受益程度来看,标准化后,城镇职工基本医疗保险的受益程度最高,为14783.01元。新型农村合作医疗保险人群的标准化集中指数为0.189,高于其他两类参保人群,说明新型农村合作医疗保险受益程度的分布不均衡,公平性相对较低。三种基本医疗保险的集中指数均为正值,表明三种基本医疗保险均存在富人受益的现象。结论和政策建议1.精神卫生服务利用较低众所周知,精神疾病作为一种慢性疾病,治疗和康复时间长,且病情极容易反复,但是由本研究结果可以看出目前精神疾病患者的卫生服务利用率(两周就诊率、住院率、人均住院天数和就诊次数)并不高。为提高精神疾病患者的就诊率,首先应采取措施减轻社会对精神疾病患者的歧视,加强对精神卫生知识的宣传和教育,鼓励患者早治疗、早康复。其次政府应积极采取措施增加精神卫生资源,合理增加精神卫生支出,提高医疗保险制度对精神疾病的补偿水平。同时积极采取措施培训一批专业的能够胜任精神卫生医师和社区精神卫生医师以及相关精神卫生服务的人员,以方便精神疾病患者在社区就医并接受社区精神卫生机构的管理。2.2005-2013年以来,精神疾病给带来的经济负担沉重且呈现上升的趋势本研究结果显示,2005-2013年精神疾病带来的经济负担不断增加。为了减轻精神疾病给家庭带来的沉重的经济负担,政府需要大幅度增加预防和治疗精神疾病项目的支出,特别是加强对弱势群体的照顾和补贴,调整医疗保险政策,提高精神疾病患者的补偿比例,特别是农村和贫困患者的补偿比例,将更多的精神疾病药物纳入基本医疗保险报销目录等。但为了提高精神疾病患者及其家庭的生活质量,建立一个可持续发展的精神卫生保健系统,以满足中国增长的人口的需要,从根本上降低精神疾病的经济花费,关键是要整合精神卫生保健改革和初级卫生保健改革,建立精神疾病的社区管理体系,并在医院和初级卫生保健之间建立有效和持续的双重转诊机制。3.医疗保险对住院医疗费用的影响在住院费用方面,医保患者的住院总费用明显高于非医保患者的住院总费用。而在自付费用方面,医保患者由于医疗保险的补偿,导致其实际的自付费用低于非医保患者的住院总费用,即医疗保险降低了医保精神疾病患者的自付费用。在医疗保险制度内部,城镇职工医疗保险患者的补偿金额和补偿比例最高,其次为城镇居民基本医疗保险的患者,补偿金额和补偿比例最低的为新型农村合作医疗保险的患者。而且随着补偿比例的提高,精神疾病患者的补偿金额也不断增加。从总体上看,医疗保险能够降低患者住院自付医疗费用,但新型农村合作医疗保险并没有表现出显著降低患者医疗费用的趋势,而且其补偿的公平性较低。因此,一方面要加强对未参保者的情况进行研究,了解其未参保原因,针对这些人的特殊问题,动员其参保或在经济上给予一定的支持。同时按照疾病严重程度相应的提高患者的补偿比例,而且在进行医疗保险制度调整时,要充分考虑不同类型保险之间的补偿公平性。在目前新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险逐步整合后,再逐步实现各类医疗保险的一体化,以逐步缩小不同医疗保障制度的差距,体现医疗保险制度的公平性。