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研究目的： 了解目前PACU内全麻苏醒期患者发生去氧饱和的现状;分析导致患者发生去氧饱和的危险因素;构建《PACU内全麻苏醒期患者去氧饱和预测模型》,并对该预测模型进行临床应用研究,以期帮助麻酵科护士有效识别患者发生去氧饱和的风险,通过预见性护理规避风险的同时及时处置患者发生的去氧饱和事件,确保患者全麻苏醒期的安全. 研究方法： 在风险管理理论的指导下,通过文献回顾和专家会议构建《PACU内全麻苏醒期患者去氧饱和发生情况数据采集表》,并于2017年5月22日至10月22日采用该数据采集表对上海市某三级甲等医院PACU内全麻苏醒期患者发生去氧饱和的现状进行调查,找出目前PACU内全麻苏醒期患者呼吸系统管理的缺陷并提出相应护理策略;采取1：2比例病例对照研究的方法提取研究样本,并从样本中随机提取70%的数据作为预测组,剩余30%数据作为验证组,行预测模型的构建与验证;对预测组数据中计量资料正态分布者用独立样本t检验、偏态分布者用Mann-Whitney U非参数检验分析,计数资料用卡方检验行单因素分析,采用logistic回归分析行多因素分析;根据进入logistic回归中危险因素的OR值对危险因素赋值,建立《PACU内全麻苏醒期患者去氧饱和预测模型》,并用受试者工作特征曲线(Receiver operating characteristic curve,ROC曲线)对预测模型进行评价;根掘约登指数(Youden index,YI)、灵敏度、特异度和本研究筛检高危患者的目的确定最佳诊断界值,将患者分为去氧饱和风险低危和高危两种情况;使用验证组数据验证预测模型的预测效能;采用专家会议法将预测模型转化为适合临床使用的《PACU内全麻苏醒期患者去氧饱和预测评估表》并应用于临床;采用类实验研究的方法验证该评估表的实用性和可行性. 研究结果： 1、现状调查：2017年5月22日至10月22日期间,在所有入PACU苏醒符合纳入标准的3181例患者中,有289例患者发生去氧饱和,发生率为9.09%;出现2次及以上去氧饱和的患者占所有出现人数的26.gg%(78/289);出现重度去氧饱和(Sp02<85%)的患者占27.68%(80/289),持续时间在30min以上的患者占20.76%(60/289);患者发生去氧饱和的时刻主要集中在入PACUlmin内(25.61%)和拔除气管导管Smin内(57.09%);未拔管无自主呼吸、未拔管有自主呼吸和己拔管入PACU的患者发生去氧饱和的情况比较,3组间差异无统计学意义(P>0.05);根据患者发生去氧饱和高危时刻对应的流程与管理环节,提出包括加强患者转运期安全管理、完善气管导管拔除操作规范、筛选去氧饱和高危患者并针对高危因素给予预见性护理的综合策略. 2,危险因素分析：本研究采取1：2比例病例对照研究的方法,对预测组205例发生去氧饱和患者及411例未发生去氧饱和的患者行单因素分析得到12项导致患者发生去氧饱和的危险因素,包括患者年龄≥65岁(P=O.OOO)、BMl≥25kg/m2(P=O.OOO)、ASA分级≥Ⅱ级(P=O.OOO)、术前吸空气Sp02<95%(P=0.005)、术前合并呼吸系统疾病(P=0.005)、高血压(P=O.OOO)、手术时间>3h(P=0.042)、拔管后舌后坠(P=O.OOO)、呼吸频率≤8次/分(P=O.OOO)、疼痛评分>3分(P=0.015)、镇静评分≤4分(P=O.OOO)、咳嗽强度≤2分(P=O.OOO),差异有统计学意义(P<0.05);经多因素分析确定8项导致患者发生去氧饱和的独立危险因素,包括ASA分级≥Ⅱ级(P=0.007)、术前吸空气Sp02<95%(P=0.020)、BMl≥25kg/m2(P=O.OOO)、术前合并呼吸系统疾病(P=0.027)、术前合并高血压(P=O.OIO)、呼吸频率≤8次/分(P=O.OOO)、镇静评分≤4分(P=O.OOO)、咳嗽强度≤2分(P=O.OOO).差异有统计学意义(P<0.05). 3、预测模型构建与验证：根据预测组数据中进入logistic回归方程中各危险因素的优势比(odds ratio,OR)对危险因素赋值,得到预测模型方程(分数=2x年龄≥65岁+3xASA分级≥Ⅱ级+6x术前合并呼吸系统疾病+4xBMl≥25kg/m2+5×术前吸空气Sp02<95%+2x术前合并高血压+3x拔管后舌后坠+20x呼吸频率58次/分+4x镇静评分≤4分+5x咳嗽强度≤2分),预测模型得分中最高分54分,最低分O分.同时,根据YI、灵敏度、特异度和本研究筛检高危患者的目的,综合判断确定最佳诊断界值为8.5,分值低于8.5分为低危患者,分值高于8.5分为高危患者.预测组根据预测模型作ROC曲线,ROC曲线下面积(Area under the ROC curve,AUC)为0.873;根据预测模型和最佳诊断界值8.5得到预测组去氧饱和预测发生情况,灵敏度为79.51%,特异度为77.62%.验证组患者根据预测模型作ROC曲线,AUC为0.829;灵敏度为79.76%,特异度为69.lg%,提示预测模型诊断性能稳定.预测组和验证组根据预测模型得到诊断去氧饱和患者较实际发生去氧饱和患者多,提示该预测模型可满足临床筛检高危患者的需要. 4、应用研究：2017年12月1日至2018年2月1日期间,将预测模型结合相关指南经专家会议形成适合临床使用的《PACU内全麻苏醒期患者去氧饱和预测评估表》及预见性护理策略,采用类实验研究的方法行临床应用研究,结果表明,较前期现况调查的3181例患者,实施去氧饱和风险评估与预见性护理后的1315例患者,去氧饱和的发生率由g.Og%降至6.54%、发生重度去氧饱和的患者占所有发生去氧饱和患者的比例由27.68%降至15.12%、发生2次及以上去氧饱和的患者占所有发生去氯饱和患者的比例由33.18%降至20.51%、去氧饱和持续时间由240.00(58.50,1264.OO)s降至118.00(34.00,306.50)s、发生去氧饱和患者在PACU内观察的时间由65.00(50.00,85.OO)min降至55.00(40.00,77.75)min,差异有统计学意义(P<0.05). 研究结论： 1、本研究通过对所有入PACU苏醒的符合纳入标准的3181例患者的现况调查发现,PACU内全麻苏醒期患者发生去氧饱和的发生率(9.09%)仍处于较高水平;患者发生去氧饱和的时刻主要集中在2个时间段：入PACUlmin内(25.61%)和拔除气管导管Smin内(57.09%);根据患者发生去氧饱和高危时刻对应的流程与管理环节,分别提出如下改进策略：加强患者转运期安全管理、完善气管导管拔除操作规范,筛选去氧饱和高危患者并针对高危因素给予预见性护理. 2、本研究采取1：2比例病例对照研究的方法,对205例发生去氧饱和患者及411例未发生去氧饱和的患者行单因素分析,得到12项导致患者发生去氧饱和的危险因素,包括患者年龄≥65岁、BMl≥25kg/m2、ASA分级≥Ⅱ级、木前吸空气Sp02<95%、术前合并呼吸系统疾病、高血压、手术时间>3h、拔管后舌后坠、呼吸频率≤8次/分、疼痛评分>3分、镇静评分≤4分、咳嗽强度≤2分;经多因素分析确定8项导致患者发生去氧饱和的独立危险因素,包括ASA分级≥Ⅱ级、术前吸空气Sp02<95%、BMl≥25kg/m2、术前合并呼吸系统疾病、术前合并高血压、呼吸频率≤8次/分、镇静评分≤4分、咳嗽强度52分. 3、本研究通过对进入logistic回归方程中危险因素的OR值对危险因素赋值,得到预测模型方程,并通过YI、灵敏度、特异度及本研究筛检高危患者的目的确定最佳诊断界值,最终构建了包含患者因素和麻醉后恢复状态共10个危险因素的《PACU内全麻苏醒期患者去氧饱和预测模型》,预测模型方程为分数=2x年龄>65岁+3xASA分级≥Ⅱ级+6x术前合并呼吸系统疾病+4xBMl≥25kg/m2+5×术前吸空气Sp02<95%+2x术前合并高血压+3×拔管后舌后坠+20x呼吸频率≤8次/分+4x镇静评分≤4分+5x咳嗽强度≤2分,该预测模型最高分为54分,最低分为O分,诊断界值为8.5.分值低于8.5分为低危患者,分值高于8.5分为高危患者. 4、本研究通过专家会议将预测模型和相关指南结合形成方便临床使用的《PACU内全麻苏醒期患者去氧饱和预测评估表》及预见性护理策略.采用类实验研究方法行临床应用研究,结果证明1315例患者去氧饱和发生率、严重程度、发生频次、持续时间和发生去氧饱和患者在PACU内观察的时间较前期现况调查的3181例患者均降低,差异有统计学意义,提示该预测模型可帮肋麻醉科护士有效甄别高危患者,并实施预见性护理,方便可行,确保了患者全麻苏醒期安全,值得推广应用.