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研究背景随着健康与疾病的发育起源(dvelopmental origin of health and disease,DOHaD)学说研究的不断深入,关于宫内环境对胎儿生长的影响,以及胎儿宫内发育状况与婴幼儿、青春期乃至成人期某些疾病发生风险之间的联系,这些领域越来越受到医学界的关注。胎儿宫内的生长发育是个复杂的过程,遗传方面的因素控制其生长轨迹。只有胎儿母亲的营养充足且胎盘功能正常、足以维护胎儿的增殖分化时,胎儿才能正常发育。宫内营养不均衡(包括宫内营养不良和营养过剩)会对胎儿生长产生负面影响[1],出现胎儿生长受限(FGR)、巨大儿,导致围生儿的病死率升高,并且很多问题会延续至婴幼儿、青春期的发育[2],还会诱发一些成年疾病的发生[3]。及时、准确地评估胎儿发育状况有着重要意义。但对于临床,在孕期准确判断胎儿的发育并不容易。目前对胎儿宫内生长受限或过度生长往往需要在分娩后才能确诊[4],即采用婴儿出生体质量标准作为诊断依据。目前超声检查已成为产科应用观察胎儿宫内生长发育最广泛、最简便的方法。传统的超声参考值范围最常采用的是百分位数法,属半定量法,当测值超过95%置信区间时,将无法描述该测值偏离的程度。这一方法渐渐不能适应临床医学发展的需要[5]。Z-评分(Z-score)是近年出现的用于做数据规范化处理的一种方法,是对偏倚的标准化度量,表示一具体数据偏离参照人群平均水平的程度,而这个偏离程度的度量是标准差。Z-评分较传统的百分位数参考值范围更为准确。本研究在传统的胎儿超声生物学指标基础上,拟运用Z-评分值分析观察对象的生长参数偏离相应孕龄均值的程度(偏倚度)、根据Z-评分值的动态变化以评估胎儿生长趋势,希望协助临床更早、更准确地评估胎儿生长发育状况,掌握胎儿生长发育的趋势,及时发现胎儿异常生长发育,以协助临床产科医生优化产前及围生期的母胎管理、尽可能及早进行宫内干预。研究对象与方法研究对象:2016年1月至2017年4月在本医院分娩的单胎妊娠孕妇中,筛查出巨大儿103例(其中妊娠期糖尿病即GDM 25例、非GDM 78例),胎儿生长受限48例,合并GDM(血糖控制满意)、出生体重正常儿170例分别作为观察组,正常妊娠、胎儿体重正常的196例为正常对照组。观察指标和定义:(1)诊断标准:巨大儿,是指胎儿或新生儿达到或超过4000g者。胎儿生长受限,是指无法达到其应有生长潜力的小于胎龄儿(胎儿的体重小于相应孕龄的第10百分位)[6]。诊断妊娠期糖尿病(GDM),根据世界卫生组织规定通过75g糖尿病筛查确定。(2)超声生物学指标转换为Z-评分值:选择与胎儿体重关系最密切的腹围[7](AC)以及头腹围比值(HC/AC),将两指标转换为Z-评分值。即:腹围(AC)的Z-评分值=(实际测量腹围-相应胎龄腹围平均值)/相应胎龄腹围的标准差头腹围比值(HC/AC)的Z-评分值=(实际测量的头腹围比值-相应胎龄头腹围比值平均值)/相应胎龄头腹围比值的标准差(3)Z-评分值评价标准:AC、HC/AC的Z-评分值越接近0,则AC、HC/AC值越接近该胎龄的平均水平[8]。即以标准差的倍数来定量地反映一具体参数高于或低于参照人群均数的程度[9]。研究方法:回顾分析中孕期(20+1～24周)、晚孕早期(28+1～33周)、晚孕晚期(34+1周～分娩)三个阶段,对生长参数,包括常规胎儿超声生物学指标双顶径(BPD)及头围(HC)、腹围(AC)、股骨长(FL)、头腹围比值(HC/AC),以及腹围的Z-评分(AC的Z-评分)、头腹围比值的Z-评分(HC/AC的Z-评分),在不同阶段比较观察组与正常对照组间的差异、GDM的巨大儿与非GDM的巨大儿间的差异,两组间的比较均采用t检验。统计分析:采用SPSS17.0软件进行统计学分析。正态分布的计量数据以x±s表示,两组间对比采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。结果1.在中孕期、晚孕早期、晚孕晚期三阶段,巨大儿组腹围的Z-评分值明显大于正常对照组、胎儿生长受限组腹围的Z-评分明显小于正常对照组(P<0.05),且随孕龄的增加,巨大儿组、生长受限组腹围的Z-评分值偏离正常对照组平均水平的程度进行性加大。2.合并GDM(血糖控制满意)、出生体重正常儿组在中孕期、晚孕早期腹围的Z-评分值与正常对照组无明显差别,仅在晚孕晚期其腹围的Z-评分值略高于正常对照组(P=0.045)。3.GDM的巨大儿组与非GDM的巨大儿组在体型上存在差异,表现为晚孕后期,GDM的巨大胎儿组头腹围比的Z-评分值(HC/AC的Z-评分)小于非GDM的巨大儿组(P<0.05)。4.传统超声生物学指标中,在中孕期(20+1～24周)只有巨大儿组的AC与正常对照组有差异,胎儿生长受限组与正常组无明显差异。晚孕早期、晚孕晚期两阶段巨大儿组、胎儿生长受限组BPD、HC、AC、FL、HC/AC均与正常对照组有差异(P<0.05),但三阶段内,从传统超声生物学指标无法直观判断各指标与正常对照组的偏离程度。结论1.常规胎儿超声生物学指标:观察某一超声生物学指标,可以比较出观察组是否高于/低于同孕期的正常对照组,但不能直观掌握观察组高于/低于正常组的程度(即偏离正常人群平均水平的程度),若各个阶段的偏倚度均不了解,便无法了解胎儿生长发育的趋势。2.Z-评分指标是经过标准化转化的指标,是对偏倚的标准化度量,Z-评分值的大小直接反映了偏离正常人群平均水平的程度。可以在相同孕期下比较观察组与正常对照组Z-评分值的差异(横向比较,即比较观察组在某一时间点偏离正常人群平均水平的程度)。也可以通过观察同一组胎儿超声生物学指标的Z-评分值在各孕期的动态变化(纵向观察,即自身前后孕期的比较、看自身生长发育的倾向),通过了解胎儿生长发育偏离度的动态变化而掌握发育的趋势。3.通过胎儿腹围的Z-评分值,可以监测到巨大儿从中孕期开始的异常加速生长、并且在中孕期及晚孕期异常加速生长持续进行;可以监测到生长受限胎儿从中孕期开始的异常减速生长、中孕期及晚孕期生长速度持续低于正常平均水平(即无法达到其应有的生长潜力)。评价胎儿生长受限方面,腹围的Z-评分值比常规超声测量指标更为敏感。胎儿生长受限组从中孕期开始其腹围的Z-评分值表现出异于正常组(生长受限组腹围的Z-评分值小于正常对照组),而常规超声测量指标直到晚孕早期才开始表现出胎儿生长受限组腹围小于正常组。4.GDM(血糖控制满意)出生体重正常儿组在整个妊娠期间没有明显的腹围的Z-评分加速偏离正常平均水平的现象。提示在孕期对GDM孕妇积极控制血糖,可降低胎儿宫内发育异常的风险。5.GDM的巨大儿组HC/AC的Z-评分值偏离正常平均水平的程度大于非GDM的巨大儿组,二者比较差异有统计学意义(P<0.05),即GDM巨大儿组腹围的增大更显著。GDM巨大儿为异常体型,脑组织重量增大不明显,胎儿腹围明显大于头围,属病态儿。利用超声生物学指标Z-评分值有助于监测GDM胎儿宫内发育的状况。6.超声生物学指标的Z-评分有助于更准确定量评估胎儿宫内生长发育状况,在诊断胎儿宫内生长发育异常以及动态观察随访中有一定临床应用价值,值得推广。