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目的1.通过对我院肺炎克雷伯菌感染住院患者的抗感染治疗方案进行回顾性研究,分析抗感染用药合理性,明确存在的不合理用药问题及比例,明确肺炎克雷伯菌对当前抗菌治疗主要品种的耐药现状,为后期开展治疗药物干预提供参考。2.在药学干预阶段,针对肺炎克雷伯菌感染住院患者抗感染用药不合理医嘱提出改进建议,与主管医生面对面沟通并递交书面干预方案,优化医生用药习惯,降低患者不良反应发生率,提高抗菌药物对肺炎克雷伯菌的清除率,减少和延缓多重耐药菌的产生。3.建立体内美罗培南HPLC测定方法,探讨美罗培南血药浓度监测对多重耐药肺炎克雷伯菌感染患者临床治疗效果的影响,评价优化给药方案的有效性,进一步探讨药师干预的有效性,推动临床药师的作用。方法1.第一阶段,采用临床流行病学回顾性研究方法,收集我院2017.9.012018.1.01的肺炎克雷伯菌感染住院患者共382例作为研究对象,查阅病历中患者的基本情况、疾病基本情况以及抗感染给药方案,根据药品说明书、国内外相关指南以及《抗菌药物临床应用指导原则》,从药品选择、适应证、给药剂量、给药方式、联合用药等多方面对抗菌药物的应用进行合理性评价,发现临床存在的不合理用药现象,为第二阶段药学干预研究提供支持。2.第二阶段,使用实时干预研究方法在2018.3.012018.5.31通过检验科信息系统（LIS）查阅当日住院患者全部细菌培养结果和药敏结果,筛选肺炎克雷伯菌感染的住院患者,依据说明书及国内外相关指南,利用合理用药监测系统（PASS）审核患者抗感染用药医嘱中是否存在不合理用药问题,对于存在的不合理用药问题依据说明书等权威资料给出合理化用药建议,与医师面对面交流并递交不合理用药问题沟通干预建议单。之后再次通过合理用药监测系统（PASS）确认用药医嘱的修改情况,评价干预效果。3.第三阶段,建立一种准确、快速、简便的HPLC法测定人血浆中美罗培南药物的方法。收集我院2018.7.01-2019.1.31使用美罗培南治疗的多重耐药肺炎克雷伯菌感染患者,根据是否进行血药浓度监测分为实验组和对照组,实验组根据血药浓度监测结果调整用药方案,对照组为临床医师经验性用药。实验组美罗培南临床样本收集时间为第7剂给药前后,采用已建立的HPLC法测定其血药浓度。采用SPSS19.0统计软件分析两组患者在临床疗效、细菌学疗效、不良反应发生率、28d病死率等方面是否存在差异。结果1.经第一阶段回顾性研究发现,2017.9.012018.1.01共有住院患者46125人,其中肺炎克雷伯菌感染患者412人,纳入病例382人（男225/女157）。多重耐药肺炎克雷伯菌感染患者为126人（约占肺炎克雷伯菌感染患者总数的32.98%）。382位患者中微生物初始送检率仅为71.99%。耐药现状调查显示肺炎克雷伯菌对17种常用抗菌药物的率差和值为25.89,提示耐药趋势日趋严重,其中对美罗培南的耐药速率增加最快。多重耐药组与非多重耐药组比较结果显示,抗生素使用天数、使用品种数、碳青霉烯类使用率及临床转归情况均有统计学差异。对382位患者的长期及临时用药医嘱审核发现,共有91位患者的用药医嘱中出现了不合理用药问题,总计135条,其中药品选择不合理18条,用法用量不合理42条,给药频次不合理38条,用药疗程不合理19条,联合用药不合理18条。2.在第二阶段中,进行实时干预的时间为2018.3.012018.5.31,细菌培养肺炎克雷伯菌阳性患者共299人,符合入组标准的共282人（男159/女123）。累计审核用药医嘱782条,发现不合理用药问题126条,出现不合理用药的患者数为69人。通过当面交流并递交书面不合理医嘱沟通意见单102份,主管医生接受86条（干预成功率68.25%）。3.第三阶段,本课题建立的人血浆中美罗培南浓度测定的HPLC方法符合生物样品分析要求,标准曲线线性范围为3.125-200μg·mL-1,批内、批间变异均小于5%,回收率均值分别为90.64%,87.35%,89.51%。稳定性试验结果显示样本按规定方式处理后稳定。实验组67.3%的患者未达到fT>MIC>100%,提示常规经验治疗往往不足以达到PK/PD标准。根据美罗培南血药浓度监测结果调整给药方案后可以改善多重耐药肺炎克雷伯菌中重症感染患者的微生物学疗效和远期预后,可以减轻机体的炎症反应程度,促进器官功能的好转,并且不增加药物的不良反应发生率。结论肺炎克雷伯菌感染患者临床抗菌药物仍存在不合理使用情况。多数医师能参照病原学检查、药敏结果等选择或者及时调整抗菌药物,部分病例存在药物选择不合理、用法用量不合理、用药疗程过长、无指征更换药物频繁等不合理问题。但在药师的提醒与建议下大部分临床医生愿意修改不合理用药医嘱,药师应与临床医师密切配合,为临床提供抗菌药物合理使用的指南及文献支持。美罗培南经验性治疗多重耐药肺炎克雷伯菌感染患者往往不足以达到药代动力学及药效学目标,加大剂量或可致毒性及不良反应增加,需依据TDM制定个体化给药方案。