研究背景心肌梗死(myocardial infarction, MI)是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭,属冠心病的严重类型。冠状动脉闭塞20-30分钟之后,其供血的心肌细胞立即发生少数坏死,开始了急性心肌梗死的病理过程：1-2小时之间心肌绝大部分呈凝固性坏死,心肌间质水肿、充血、伴大量炎症细胞浸润。接下来,坏死的心肌纤维溶解,渐有肌溶灶形成,随后肉芽组织逐渐形成。从心肌急性缺血到坏死其中有一个发展过程,实际上当心肌缺血心电图上出现相应区域ST段抬高时,已表明此时对应的冠状动脉已经完全闭塞而导致心肌全层损伤,绝大多数即将进展为累及心室壁全层或大部分的大块心肌坏死,伴有心肌坏死标记物升高,临床上诊断为ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)。对ST段抬高的AMI,强调早期发现,早期住院,加强住院前的就地紧急处理。治疗原则是尽早恢复心肌的血液灌注(到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗)以挽救濒死的心肌、缩小心肌缺血范围或防止梗死扩大,维持和保护心脏功能,及时处理泵衰竭、严重心律失常及各种并发症,防止猝死,使患者不仅仅能顺利渡过急性期,且康复后还尽可能多的保持有功能的心肌。“时间就是心肌”,如何检测不稳定斑块,预测严重急性冠状动脉事件的发生是当今心血管内科的研究热点。因而寻找检测方法简单、安全、可标准化、在疾病的不同时期仍然可以反复检测、可重复性好等多方面特点的心肌坏死标记物,对早期诊断急性心肌梗死具有重大的临床意义。内脂素(Visfatin)是由Fukuhara等人于2005年发现的脂肪细胞因子新成员。人类内脂素基因的5’端位于转录起始点上游3.2kb的序列中,有两个特殊的启动子区,近端启动子区和远端启动子区,因为结合位点的不同而导致内脂素在各组织中表达不同。研究表明内脂素具有抗细胞凋亡、调节免疫及调节糖脂代谢等作用。内脂素主要由侵润到脂肪组织的巨噬细胞表达,呈浓度依赖性的下调PPARy mRNA和蛋白表达来激活炎症反应。近年来的研究证明内脂素作为一种新的促炎脂肪细胞因子与动脉粥样硬化、斑块不稳定、急性冠脉综合症等密切相关。Syndecan-4是硫酸乙酰肝素(heparan sulfate, HS)类的跨膜转运蛋白多糖Syndecans家族的成员之一。Syndecan-4作为一种共受体(co-receptor)与生长因子结合,调控多种细胞生物学效应,在细胞的识别、伸展、黏附、增殖和迁移控制中扮演重要的角色,也介导炎症反应。血管中Syndecan-4的功能主要包括：维持血管的黏弹性、通透性及血管壁的完整性,防止血管内容物的丢失及对血管壁的浸润等。已有研究发现Syndecan-4在动脉粥样硬化,心肌梗死等疾病的发生发展中都有显著上调。但内脂素、Syndecan-4蛋白水平与STEMI之间的关系目前尚未完全明确。目的分别观察血清内脂素、Syndecan-4水平与ST段抬高急性心肌梗死相关指标(包括心肌肌钙蛋白I、N末端B型利钠肽原、心肌酶谱、血白细胞总数及分类计数等)、左心室超声心动图参数及冠状动脉病变血管数的关系,分别评价血清内脂素、Syndecan-4水平作为潜在生物标记物对ST段抬高急性心肌梗死的临床诊断价值。对象入选对象为在南方医院心血管内科2011年12月-2012年6月期间的住院病人。入院后根据缺血性胸痛病史,选择性冠状动脉造影及心电图、超声心动图、心肌坏死标记物等检查结果,确诊为STEMI30例(其中男性24例,女性6例,年龄为39-78岁,平均56.5±9.3岁),慢性心绞痛51例(其中男性40例,女性11例,平均年龄59.6±8.9岁)。另入选22例冠状动脉造影正常患者作为非冠心病对照组(其中男性16例,女性6例,平均年龄57.5±7.8岁)。根据冠状动脉造影结果将81例冠心病病例分为单支血管病变亚组(1支病变,25例)、双支血管病变亚组(2支病变,20例)和多支血管病变亚组(3支及以上病变,36例)。所有受试者均签署知情同意书。STEMI诊断标准符合2007年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/世界心脏联盟(WHF)/欧洲心脏病学会(ESC)指南制定的诊断标准。排除标准：①瓣膜型心脏病,原发性心肌病患者；②急、慢性炎症性疾病患者；③自身免疫性疾病或结缔组织疾病患者；④晚期肝脏、肾脏疾病患者；⑤血液病、恶性肿瘤患者；⑥近3个月有创伤、外科手术患者。方法1.人口学资料的收集：收集一般人口学资料,包括性别、年龄、身高、体重、体质指数、收缩压、舒张压、吸烟史、糖尿病史、冠心病史等。2.物理检查资料的收集：①心电图检查：患者均行体表十八导联同步心电事件记录。心电图ST段改变至少在2个导联出现, V1-V3≥0.2mV,其他导联(aVR除外)≥0.1mV为进展期ST段抬高。②超声心动图检查：患者均行超声心动图检查。常规测定各房室腔的结构和大小,观察室壁运动情况,记录左室射血分数(left ventricle ejection fraction, LVEF),左室短轴缩短率(fraction shortening, FS),左室舒张末期直径(left ventricle end-diastolic diameter, LVEDd),左室收缩末期直径(left ventricleend-systolic diameter, LVEDs),左室舒张末期容积(left ventricle end-diastolic volume, LVEDV),左室收缩末期容积(left ventricle end-systolic volume, LVESV),E/A等数值。LVEF<50%定义为左心室收缩功能减退。③选择性冠状动脉造影检查：STEMI患者均行急诊冠状动脉造影术,慢性心绞痛患者及非冠心病对照患者均于入院后一周内行选择性冠状动脉造影检查。冠状动脉造影示左主干、左前降支、左回旋支或右冠状动脉至少有1支管腔直径狭窄≥50%诊断为冠心病。根据冠状动脉病变范围分为1支血管病变、2支血管病变和多支血管病变(3支及以上病变),其中左主干病变记为2支病变。3.血生化标本资料的采集：STEMI患者均于急诊冠状动脉造影术前抽取肘静脉血。慢性心绞痛患者及非冠心病对照患者于入院后次日清晨空腹(禁食10h以上)抽取肘静脉血,部分血标本送南方医院检验科,检测心肌肌钙蛋白I (cTnI)、心肌酶(MYO、 CK-MBm)、N末端B型利钠肽原(NT-pRoBNP)、白细胞计数及分类(WBC、 LYM、NEU、MONO)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、血脂四项(TG、TC、HDL-C、LDL-C)、纤维蛋白原(Fbg-C)、尿酸(UA)、肌酐(CR)等。检测内脂素及Syndecan-4的血标本,立即注入试管中,30min内进行离心处理,条件：3000次/min,离心15min,获得血清,-80℃冷藏,待标本收齐后集中进行内脂素与Syndecan-4的测定。4.血清内脂素、Syndecan-4水平的检测：①采用ELISA法检测血清内脂素水平,内脂素试剂盒购自Phoenix Pharmaceuticals,Inc.(Code NO.EK-003-80),试验方法严格依据随试剂盒附带的操作说明及操作步骤进行。②采用ELISA法检测血清Syndecan-4水平,Syndecan-4试剂盒购自Immuno-Biological Laboratories Co., Ltd.(Code NO.27188),试验方法严格依据随试剂盒附带的操作说明及操作步骤进行。统计学方法所得数据应用SPSS13.(统计软件进行数据分析。计量资料作正态性检验,如样本符合正态分布以均数±标准差(x±S)表示,如样本不符合正态分布则以中数(最小值,最大值)表示。多组间计量资料均数比较采用完全随机设计资料的单因素方差分析(One-Way ANOVO),整体而言组间均数有显著差异时,首先进行方差齐性检验,当满足方差齐性时,组间均数多重比较采用SNK-q检验；当不满足方差齐性时,使用近似F检验Welch方法,组间均数多重比较采用Dunnett’s T3检验。计数资料用例数(%)表示,组间比较采用非参数X2检验。采用双变量非参数Spearman相关分析法分别明确血清内脂素、Syndecan-4与STEMI相关指标的关系；采用多因素线性回归分析法分别明确血清内脂素、Syndecan-4对冠状动脉病变程度的影响；采用ROC曲线分别评价与比较血清内脂素、Syndecan-4对STEMI的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。结果1、STEMI组、慢性心绞痛组及非冠心病对照组一般指标的比较：各观察组在年龄、性别、BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、 LDL-C、LYM、MONO、Fbg-C、UA、CR、Smoking等方面差异无统计学意义。STEMI组、慢性心绞痛组及非冠心病对照组在cTnI、MYO、CK-MBm、WBC、 NEU、NT-proBNP方面的差异均有统计学意义(P<0.05)。SNK多重检验结果提示STEMI组cTnI、MYO、CK-MBm、WBC、NEU、NT-proBNP水平分别较慢性心绞痛及非冠心病对照组显著升高,差异有统计学意义(P<0.05)2、各组间血清内脂素、Syndecan-4水平比较及与各指标间的相关性分析：STEMI组血清内脂素水平较慢性心绞痛组显著升高,慢性心绞痛组血清内脂素水平较非冠心病对照组显著升高,组间两两比较,差异有统计学意义(P<0.05)。Spearman相关分析显示,STEMI组血清内脂素水平分别与cTnI、 MYO、CK-MBm、NT-proBNP、WBC、NEU、MONO及Syndecan-4呈显著正相关。STEMI组血清Syndecan-4水平较慢性心绞痛组显著升高,慢性心绞痛组血清Syndecan-4水平较非冠心病对照组显著升高,组间两两比较,差异有统计学意义(P<0.05)。Spearman相关分析显示,STEMI组血清Syndecan-4水平分别与cTnI、 NT-ProBNP、WBC、NEU、MYO、CK-MBm及内脂素呈显著正相关。3、各组间超声心动图参数比较及分别与血清内脂素、Syndecan-4水平的相关性分析：STEMI组、慢性心绞痛组及非冠心病对照组超声心动图参数LVEDd、 LVEDV、LVESV、FS、E/A差异均无统计学意义：而LVEDs、LVEF存在统计学的差异(P<0.05)。SNK多重比较显示STEMI组LVEDs分别较慢性心绞痛组及非冠心病对照组增加(P<0.05),STEMI组LVEF分别较慢性心绞痛组及非冠心病对照组降低(P<0.05)。Spearman相关分析显示,STEMI组血清内脂素水平与LVEDs呈正相关,与LVEF、FS呈负相关,与LVEDd、LVEDV、LVESV、E/A无明显相关性。STEMI组血清Syndecan-4水平与LVESV呈正相关,与LVEF呈负相关,与LVEDd、 LVEDs、LVEDV、FS、E/A无明显相关性。4、冠状动脉病变血管数与血清内脂素、Syndecan-4水平变化的关系：随着冠状动脉病变血管数的增加,血清内脂素、Syndecan-4水平显著升高,与单支血管及双支血管病变组分别比较,多支血管病变组血清内脂素、Syndecan-4水平显著升高(P<0.05)。多因素线性回归分析显示血清内脂素、Syndecan-4水平分别是冠状动脉病变程度的独立危险因素,血.清内脂素、Syndecan-4水平越高,则提示冠状动脉病变程度越重的危险性越高。5、血清内脂素及Syndecan-4水平对STEMI的诊断价值：结果表明,血清内脂素诊断STEMI的AUCROC为0.872(P=0.000,95%CI为0.803-0.941),血清Syndecan-4诊断STEMI的AUCROC为0.855(P=0.000,95%CI为0.781-0.928),cTnI诊断STEMI的AUCROC为0.995(P=0.000,95%CI为0.988-1.003)。提示血清内脂素及Syndecan-4可分别作为一种潜在的生物标记物对STEMI有一定的诊断价值。6、血清内脂素水平与血清Syndecan-4水平的相关性分析：Spearman相关分析显示,STEMI组血清内脂素水平与Syndecan-4水平呈显著正相关。结论综上所述,本研究证实STEMI患者血清内脂素水平及血清Syndecan-4水平分别较慢性心绞痛患者及非冠心病患者显著升高,STEMI组血清内脂素水平及血清Syndecan-4水平分别与cTnI、心肌酶、NT-proBNP、白细胞总数、中性粒细胞呈显著正相关,与反映左心室功能的LVEF呈负相关,STEMI患者血清内脂素水平与Syndecan-4水平呈显著正相关；血清内脂素、Syndecan-4水平随冠状动脉病变程度增加而升高。因此,血清内脂素水平及血清Syndecan-4水平变化分别可作为ST段抬高急性心肌梗死患者心肌损伤检测、评价左心功能及推测冠状动脉病变严重程度的新的潜在生物标记物。