背景肾癌的发病率和死亡率在全身肿瘤中占2％左右，5年生存率为66％。随着B超、CT/MRl等影像学检查的普及，小肾癌的早期诊断得到提高，使得外科手术治疗的介入时机得到提前。传统的肾癌根治术(RN)由于需切除一侧肾脏，有可能对肾功能造成影响，尤其是孤立肾肾癌、双肾肾癌以及对侧存在肾损害的肾癌。近年来，开放式保留肾单位的肾部分切除手术(OPN)被逐渐应用并得到普遍接受。近年统计数据显示，PN不仅可以安全有效地保留功能性肾单位，而且并发症少，局部复发率低，长期生存率与肾切除／肾根治术相比无明显差别，己逐渐成为小肾癌的常规治疗方法。随着微创技术的发展，PN目前可在腹腔镜下顺利完成，并积累了丰富的临床经验；而后腹腔途径的新探索，则在人工建立的局限操作空间完成同样的手术，疗效明确，与经腹的腹腔镜对比，前者避免了对腹腔肠管的刺激，损伤更小，恢复更快，但操作空间狭窄，技术难度大，对于手术安全性、肾动脉阻断时间及肿瘤切缘控制等存在争议，限制了该术式的广泛开展。本研究将RLPN与OPN的手术操作细节进行对比，并针对RLPN改进肾创面的缝合技术，通过跟踪随访，了解该术式的安全性。本研究的创新优点是在全面比较RLPN和OPN围手术期及术后随访的各项指标，从安全性的角度评价RLPN的优缺点RLPN改进的一种无结缝合技术，节约术中打结的时间，缩短了血管阻断时间，简化操作，提高手术效果，值得临床应用的推广。目的1．通过对比RLPN和OPN手术的围手术期各观察指标及术后随访情况，评估RLPN的安全性；2．在手术操作中改进RLPN的止血、缝合方法，并根据对比评估该方法的安全性及可行性。研究方法和研究结果研究对象：选择2005年8月至2009年8月期间在广东省人民医院的住院患者(共36例)，并进行长期随访。(1)入选标准：①单发瘤体；②直径<4cm；③瘤体呈外生性或部分外生性；④cT／MR等影像学检查未提示远处转移，病灶局限；⑤术前scr≤300Llmol／L(2)排除标准：①有手术禁忌症；②术前scr>3()()umol／L；③有严重出血倾向；④病灶侵犯肾盂或血尿．研究方法：1：选取直径<4cm肾肿瘤病例，瘤体为外生性或部分外生性，随机分为2组，手术方式分后腹腔镜组与开放手术组，开放手术组21例，后腹腔镜组15例，均进行保留肾单位的肾部分切除手术治疗；两组患者手术切缘一致，均选择0．5cm～1cm。2：在RLPN手术过程中，应用改进的肾段血管阻断的止血方法及无打结的缝合方法。3：记录每组的手术时间、肾蒂阻断时间、术中出血量、术中输血量，术后拔除引流管时间、引流量、术后进食活动时间及术后住院时间，比较两组统计量的差别，比较两种手术方式的安全性差异。4：观察并记录每组病例的术后并发症发生情况，记录每组术后病理的切缘阳性率，包膜的完整性。5：随访了解每例患者术后患肾功能变化情况、肿瘤局部复发率及生存率。6：采用SPSSl3．0统计软件进行数据处理。统计方法有两个独立样本t检验、秩和检验，卡方检验，协方差分析；以P<0．05为检验标准。分析两组手术资料的各相关数据，比较两者术中手术时间、血管阻断时间、出血量及术后恢复的各指标，评估RLPN围手术期的安全性。研究结果：保留肾单位肾部分切除适合于<4cm的局限性肾癌或良性肿瘤患者，RLPN能基本上适用于OPN的所有指征，操作的安全性良好，能最大程度地保存残余肾功能，效果明显。RLPN与OPN的入组患者资料中，两者的一股情况(性别、年龄、病程)在统计学中无差别，虽然肿瘤位置(左右肾、肾上下极)亦无统计学差异，但在实际操作过程中，瘤体位于上极的处理难度要比下极位置的复杂，此种情况在OPN组内尤其明显，术中出血程度及止血难度的增加不可避免(出血量对比，OPN：445．71±167．170 ml，RLPN：118．67±58．171 ml，P<0．001；36例患者当中输血有10例，均全部为OPN组：47．6％，RLPN：0％，P=0．001)，在血管阻断的时间对比研究上，本研究的两组热缺血时间存在统计学差异(OPN组：RLPN组，29．24±4．847 min：37．40±5．680 min，P<0．001)，两组患者手术血管阻断时间均控制在40min内，同时术中运用肾功能保护措施，在减少热缺血肾损害的预防上均在安全可控时间内，安全性良好。在术后病理得出0．5cm～1cm切缘的肾肿瘤包膜均完整。在RLPN组手术切除瘤体及缝合集合系统的过程，我们改进了以往的“先切除后止血”的操作，变为“边切除边止血”以及“无打结缝合”技术，节约了腔内缝线打结的操作时间；减少了打结时候垂直牵拉造成的皮质撕裂；生物夹与止血纱的联合作用下可刺激肾皮质创面肉芽增生加速修复；在此无打结缝合及肾段血管阻断技术的配合下，减少了热缺血肾损害。RLPN组术后无尿瘘、出血的并发症，随访肾功能的变化与OPN组无明显差异，安全性值得肯定。术后患者绝对卧床休息7天，在引流管引流量的统计方面，两组患者呈现统计学差异(OPN：RLPN，93．33±28．608 ml：65．80±20．186 ml，P=0．003)，OPN组在留置引流管的时间也较RLPN组相应延长(4．05±0．740 davs：3．20±0．561 davs，P=0．001)。在RLPN的微创操作下，约术后2～3天恢复胃肠道功能并开始进食(OPN组：RLPN组，3．81±0．602 days：2．80±0．676 days，P<0．001)，比OPN组提前；术后卧床7天后，OPN组在切口的疼痛耐受比RLPN差，住院时间及观察时间相对延长(10．57±1．028 days：8．93±1．100 days，P0<0．001)。结论：RLPN在OPN的理论与操作的成熟基础上，加入了腹腔镜的微创科技，使得在原保肾优点上，突出了微创的特点，达到出血少，住院短，恢复快，对胃肠道刺激少等优势；本研究通过使用肌苷针保护肾功能，同时改进了“边切除边止血”及“无打结缝合”技巧，在关闭集合系统的这一步骤中，缩短了热缺血时间及总手术时间，术后无不良并发症，技术安全性良好，可值得推广。RLPN围手术期的安全性及术后短期肾功能恢复良好，该手术方式的总体安全性值得肯定。