背景大肠癌是临床常见的恶性肿瘤,不同地区和种族的发病率不尽相同。在发病率和死亡率高的西欧和北美发达国家,大肠癌居恶性肿瘤发病率的第2-3位,我国居恶性肿瘤发病率的第3-5位。在我国,随着生活水平的提高和饮食习惯的改变,大肠癌的的发病率逐渐上升,其流行病学的变化特点较前也出现较大的改变。大肠癌的发生遵循“正常黏膜—腺瘤—腺癌”的演变发展方式,对大肠息肉的早期监测和处理,是预防大肠息肉发展为大肠癌的重要途径。分析大肠息肉癌变的临床病理学特征和治疗方式,探讨内镜下治疗息肉癌变的策略和随访时机,也是临床亟待解决的问题。目的1.探讨近12年广东省人民医院大肠癌临床特征变化的趋势,为大肠癌流行病学数据调查提供参考。2.随访并分析大肠息肉癌变的临床特征及内镜下治疗转归,为优化大肠息肉癌变的治疗策略提供依据。方法1.收集广东省人民医院伟伦内镜室2001年1月1日至2012年12月31日期间经电子结肠镜检查发现并经病理确诊的2569例大肠癌患者和121例大肠息肉癌变患者的临床资料。2.将所有大肠癌患者的病例资料按发病时间分2001-2006年和2007-2012年两组,比较两组患者的发病年龄、性别、临床症状、发病部位、组织学分型和肿瘤分期等差异。3.分析所有大肠息肉癌变患者的临床症状、内镜下表现、病理特征和内镜下治疗安全性等特点并随访结肠镜治疗后的疗效与预后。结果1.大肠癌临床特征变化1.1.大肠癌患者的临床基本特征2001-2012年共行43527例结肠镜检查,检出大肠癌患者2569例,检出率5.9%(2569/43527),年龄范围15-98岁,中位年龄63岁。其中男性1488例,占57.9%,女性1081例,占42.1%,男女性别比为1.4：l。2569例大肠癌患者中共有2636个病灶,绝大多数为单病灶患者,共有2506例；少数多病灶患者有63例,多病灶患者中2个病灶有58例,3个病灶2例；4个病灶2例。病灶位于直肠即直肠癌1074例,占40.7%(1074/2636),左半结肠癌(包含乙状结肠、降结肠、脾曲)833例,占31.6%(833/2636),右半结肠癌(包含盲肠、升结肠、肝曲和横结肠)729个,占27.7%(729/2636)。大肠癌患者中腺癌为主要病理学类型,占94.5%(2502/2569)。其中大肠腺癌内镜下活检标本可进行病理分化程度判别的共有1399例,高、中和低分化腺癌分别为49例(49/1399,3.5%)、1165例(1165/1399,83.3%)和185例(185/1399,13.2%)。2569例大肠癌患者所有2636个病灶中可进行分期的有2580例,进展期大肠癌为2447例,占94.8%,早期大肠癌为133例,占5.2%。1.2.大肠癌临床特征变化分析前6年大肠癌检出率为5.6%(1003/17840),后6年为6.1%(1566/25687),前、后6年大肠癌检出率比较,差异达统计学差异(χ2=4.264,p=0.04)。检出的大肠癌患者中位年龄从63岁上升至64岁(p=0.04),大肠癌检出年龄有增大的趋势。所有患者中,青年患者(0-44岁)327例,占12.7%,中年患者(45-59岁)705例,占27.5%,老年患者(≥60岁)1357例,占59.8%,老年为大肠癌发病的主要年龄阶段。前、后6年患者的男女性别比分别为1.3：1(558：445)和1.5：1(930：636)两个时期大肠癌患者的性别比例无统计学差异(p=0.06)。其中青年患者男女性分别为181例和146例,性别比为1.2：1(181：146),中年患者男女性分别为388例和317例,性别比为1.2：1(388：317),老年患者男女性分别为919例和618例,性别比为1.5：1(919：618),三个年龄组男女性别比例无统计学意义(χ2=5.5,p=0.06)。前、后6年两个时期中,除去直肠癌的变化因素,左右半结肠癌的所占比例分别是55.9%、44.1%和50.2%、49.8%,差异具有统计学意义(p=0.03),后6年右半结肠癌检出率较前6年明显高。前6年,高、中和低分化腺癌所占比例分别为6.4%(44/687)、81.2%(560/687)和12.5%(86/687)；后6年,高、中和低分化腺癌所占比例分别为0.7%(5/712)、85.1%(606/712)和12.5%(101/712),差异具有统计学意义(χ2=34.06,p<0.001),后6年高分化腺癌的构成比较前6年降低。前、后6年间,早期大肠癌构成比明显升高,由4.0%(40/1010)上升至5.9%(93/1570),而进展期大肠癌比例由96%(970/1010)降至94.1%(93/1570),差异具有统计学意义(χ2=4.8,p=0.03)直肠癌所处位置中,肿瘤下缘距肛缘中位距离分别为青年患者7cm(2-20cm),中年患者8cm(1-28cm),老年患者8cm(1-23cm),差异达统计学意义(χ2=6.3,p=0.04),提示青年患者更容易出现低位直肠癌。2.大肠息肉癌变的内镜、临床特征分析和随访2.1.大肠息肉癌变患者的一般情况12年间结肠镜检查发现的10824例大肠息肉中,经内镜完整切除和病理证实,并有完整病历资料的癌变息肉121例,癌变率为1.1%；其中男性71例,女性50例,性别比为1.4：1。中位年龄为63.6岁(19-87岁),青、中和老年患者分别为8例(8/10824,0.5%)、27例(27/10824,0.6%)和86例(86/10824,1.8%)(χ2=35.6,p<0.001),提示随着年龄增大,大肠息肉发生癌变的概率呈上升趋势,老年人大肠息肉的癌变率最高。大肠癌变息肉中,主要的临床表现为便血(56.2%,68/121)、腹痛(19.8%,24/121)和排便异常(10.7%,13/121),而无明显临床症状的大肠息肉癌变患者也占到了13.2%(16/121)。其中合并大肠癌的11例,合并结肠息肉病8例。2.2.大肠息肉癌变的内镜下表现癌变息肉直径≤1cm占28.1%(34/121),1-2cm占30.6%(37/121),大于2cm占41.3%(50/121)。不同大小息肉的癌变率分别为直径≤lcm息肉为0.4%(34/8491),直径1-2cm息肉为2.0%(37/1826),直径>2cm息肉为9.9%(50/507),说明息肉直径越大,癌变率越高,差异达统计意义(χ2=403.9,p<0.001)。121例大肠癌变息肉中,单发息肉病例占40.5%(49/121),癌变率为1.2%(49/4201)；有2个息肉的病例占28.1%(34/121),癌变率为1.1%(34/3154)；有3个以上息肉的病例占31.4%(38/121),癌变率为1.1%(38/3469)；三组间息肉的癌变率无统计学差异(p>0.05)。将癌变息肉按形态分为分叶和无分叶息肉,其中分叶癌变息肉占52.9%(64/121),无分叶癌变息肉占47.1%(57/121)。不同形态息肉的癌变率分别为分叶息肉占2.8%(64/2273),无分叶癌变息肉占0.7%(57/8551),差异有统计学意义(χ2=75.0,p<0.001)；提示分叶状息肉更容易发生癌变。大肠癌变息肉分布部位为左半结肠57.0%(69/121)、直肠23.1%(28/121)和右半结肠19.8%(24/121)。癌变率高低的次序为乙状结肠2.0%(53/2661)、直肠1.0%(34/3519)、降结肠0.8%(9/1103)、升结肠及盲肠0.8%(8/1001)、横结肠0.8%(7/910)、脾曲0.7%(5/759)和肝曲0.6%(5/871),乙状结肠息肉癌变的几率最大,差异达统计学意义(χ2=25.7,p<0.001)。2.3大肠息肉癌变的病理学情况病理学类型中,腺瘤性息肉占94.2%(114/121),非腺瘤性息肉占5.8%(7/121)；各病理类型息肉癌变率分别为管状腺瘤1.4%(37/2710)、绒毛管状混合腺瘤1.9%(35/1581)、绒毛状腺瘤6.6%(42/635)、炎性息肉0.1%(4/3039)和增生性息肉0.1%(3/2589),差异有统计学意义(χ2=235.3,p<0.001),说明随着绒毛成分增多,息肉癌变几率增加,绒毛状腺瘤癌变率可高达6.6%。2.4大肠息肉癌变治疗及随访121例大肠癌变息肉病例中,通过内镜切除71例,完全切除67例,4例经内镜下切除后病理证实癌浸润至带蒂息肉基部或广基息肉的黏膜下层,后追加腹腔镜外科手术；通过外科手术切除的病例54例,包括上述4例。内镜切除率94.3%(67/71)。67例大肠癌变息肉患者内镜下治疗术后3月、6月及1年行内镜复查随访的人数分别为60人、65人和67人,发现新发息肉病例分别为1例、3例和4例,其中有2例病例重复复发,术后3月、6月及1年的息肉复发率分别为1.7%(1/60)、4.6%(3/65)和5.9%(4/67),1年内的累计息肉复发率为8.9%(6/67),未发现原发病灶出现残留或再发者。54例大肠癌变息肉外科切除术后3月、6月及1年行内镜复查随访的人数分别为6人、13人和48人,发现新发息肉病例分别为0例、1例和4例,未发现病灶残留和再发,术后3月、6月及1年的息肉复发率分别为0.0%、7.7%(1/13)和8.3%(4/48),1年内累计复发率为9.2%(5/54)。两种治疗方式1年内的息肉复发率无差异(χ2=1.0,p>0.05)。121例癌变息肉治疗后1年内总体息肉复发率为9.1%(11/121),提示该类患者为息肉好发人群,需密切进行内镜随访。结论1经结肠镜大肠癌检出率呈上升趋势,侧面反映出南方地区大肠癌发病率呈上升的趋势；2大肠息肉癌变率为1.1%,老年患者、乙状结肠、分叶形、绒毛状腺瘤息肉更容易发生癌变；3大肠癌变息肉治疗后1年内累计息肉再发率为9.1%,提示该类患者为息肉好发人群,需密切进行内镜随访；4内镜下息肉完整切除与外科手术切除对癌变息肉均是安全有效的治疗方式。