目的本课题选择扬州市琼花观、荷花池两社区55岁以上中老年长住人群为研究对象,通过电子健康档案、健康教育、区域性信息共享平台等措施,探讨城市社区慢性病的发生和管理,建立医院-社区间医疗信息资源共享模式,为实现“小病在社区、大病进医院”的新型医疗模式奠定基础。方法设计城市社区居民健康状况调查表,掌握两社区常见慢性病的流行病学资料并进行分析；对居民进行信息采集后,建立社区居民电子健康档案,并在后续随访中不断完善档案内容；制备医疗健康一卡通,在医院及社区终端均配置读卡器,保证信息平台数据库同步更新；开发区域性信息平台,建立多种服务功能模块,畅通医院和社区间信息共享途径；开展健康教育,在健康教育前后调查居民慢性病认知水平及不良生活习惯改善情况,评估健康教育实施效果。结果1.琼花观、荷花池两社区55岁以上居民的健康调查表明常见慢性病的发生率依次为高血压(45.94%)、糖尿病(15.40%)、冠心病(10.56%)、脑血管病(3.84%),而男性前列腺增生的发生率占男性受调查人数的27.68%。2.两社区55岁以上中老年人群的电子健康档案包括疾病信息记录、诊疗信息、随访管理-资料分析及健康指导等模块,建档率达95%。3.建立了医院-社区区域性信息平台,由出院记录、医生沟通、健康指导及双向转诊等模块组成。通过医疗健康一卡通数据库存储了医院或社区获取的居民的医疗信息,有利于医院-社区间医疗信息资源共享。4.开展多种形式的健康教育,宣教前后分别评估居民健康知识及不良生活行为方式知晓情况,健康教育有利于提高居民对慢性病相关知识知晓率、改善不良生活行为方式。5.研究结果使慢性病人群得已按病种分类管理,为双向转诊奠定基础。结论1.城市社区居民电子健康档案是社区慢性病管理过程中的重要载体,有利于实现和指导对慢性病的实时、动态管理；2.多种形式的健康教育能明显增加社区中老年人的医学健康知识,改善城市社区居民不良生活方式,提高慢性病患者的自我管理能力；3.区域性信息平台实现了医院-社区间医疗信息资源共享,为实现“小病在社区、大病到医院”的双向转诊奠定基础。