背景和目的卒中(Stroke)是一组急性脑循环障碍导致的局限或全面性脑功能缺损综合征,包括缺血性卒中和出血性卒中两大类。缺血性卒中即脑梗死；出血性卒中包括脑出血及蛛网膜下腔出血。卒中具有高发病率、高致残率、高病死率及高复发率等特点。根据经典的TOAST分型,缺血性卒中可分为以下五种类型：大动脉粥样化性脑梗死(LAA),小血管闭塞性卒中(SAO),心源性脑栓塞(CE),不明原因的缺血性脑梗死(SUD),以及其他原因所致的缺血性脑梗死(SOD)。其中心源性栓塞约占15-30%,能引起心源性脑栓塞的疾病主要包括心房颤动、左室运动障碍(充血性心力衰竭)、瓣膜病及人工瓣膜、心内右向左分流(卵圆孔未闭,尤其合并有房间隔缺损时),还有升主动脉的粥样硬化血栓脱落等。已有流行病学资料表明：各种疾病中,房颤导致的心源性栓塞约占1/2,左室室壁血栓占1/3,心脏瓣膜病约占1/4。心房颤动(AF)是最常见的心律失常之一,我国一项大规模流行病学研究显示,普通人群AF总患病率为0.65%,80岁以上人群为7.5%,据此估算我国至少有800万房颤患者。AF是缺血性卒中最重要的独立危险因素之一,其导致卒中的风险是无AF者的5倍。国外多项研究显示,阵发性AF与持续性AF导致卒中等血栓栓塞的风险基本相似。最近的一项纳入32个研究的Meta分析显示在除外既往AF病史的患者中有11.5%的患者存在新发现的房颤,而2010年我国发表的一项多中心横断而调查研究显示,缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例仅为4.7%(108/2283),明显低于国际平均水平。阵发性AF由于其阵发性、持续时间短及症状不明显,诊断相对困难,推测对其漏诊是我国缺血性卒中合并AF诊断率偏低的重要原因。某些披着“隐源性卒中”外衣的很可能就是这部分漏诊的房颤患者,而且,其可能与至少2个卒中危险因素共存,也就是说,即使有其他明确卒中原因的患者也有可能同时存在这种隐形的心源性栓塞。AF所致卒中的预防性抗栓治疗以抗凝为主,明显不同于非心源性卒中患者的抗血小板治疗。已有研究显示缺血性卒中/TIA后及时发现AF,启动抗凝治疗较单纯抗血小板可降低40%的再发卒中风险。目前针对缺血性卒中/TIA合并AF的筛查方法主要包括：心电检查,包括适用于住院患者的普通12导联心电图、连续心电监护、24 h动态心电图(Holter)监测、循环记录仪、心脏遥测系统、植入性心脏检测器和适用于社区人群的间断心电记录的手持记录装置等。心电记录是诊断房颤最直接、最明确的方法,且监测时间越长,AF的检出率越高,但我国人口众多,某些检测仪器尚未在基层普及,且有些设备因其有创性、价格昂贵限制了其在普通人群中的应用。有研究表明,对患者进行初步筛选后再进一步对高危人群行心电学检查能明显提高房颤的检出率,无疑可以节约医疗资源,减轻医疗负担。评分法就是对卒中患者进行初步筛选的方法之一。目前已经明确提出的评分法主要包括：(1)STAF评分：具体评分方法为：年龄>62岁=2分,基线NIHSS>8分=1分,左心房增大=2分,无血管病因(无近段血管狭窄≥50%的证据,无临床影像学腔隙性梗死(小血管病变)的证据,无心源性栓塞证据,无症状性血管夹层证据)=3分,总分0-8分。已有多项研究显示STAF>5分在缺血性卒中人群中对AF的诊断具有较好的敏感性和特异性；(2)ASAS评分：该评分以年龄、NIHSS评分、左心房直径是否增大(LAE)为参数,且纳入了TIA患者。计算方法为ASAS=一6+年龄/20+NIHSS/10+0.9*LAE,经验证,其诊断AF的ROC曲线下面积为0.76,根据公式Pr=eASAS/(1+eASAS)得出Pr≥0.09对AF的敏感性和特异性分别为82%和52%；(3) LADS评分：该评分系统将左房直径(L)分为<35mm、35-44mm、≥45mm三个等级,分别计分0、1、2分,年龄(A)分为<60岁、60～79岁、≥80岁三个等级,分别计分0、1、2分,疾病诊断(D)为短暂性脑缺血发作=0分,卒中=1分,发病前1年无吸烟史(S)=1分,初步研究显示LADS评分≥4分对AF筛查的敏感性为85.5%,特异性为53.1%。此外,尚有血浆脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白(Tn-I)、及左室舒张功能障碍严重度分级等相关指标有助于在隐源性卒中人群中进一步筛查病因。以上三种评分方法各有利弊。STAF方法在缺血性卒中人群中诊断AF的敏感性和特异性较好,但对TIA合并AF的检出率尚待研究,且NIHSS评分复杂,需要专业的神经科医师进行评估,易受个人主观性及经验性影响；ASAS评分系统纳入了TIA患者,适用范围更广,但研究在纳入标准中未明确区分经胸心脏超声(TTE)与经食道超声(TEE),因二者在诊断心脏异常方面的敏感性不同,可能会对结果造成一定的影响；LADS评分同样适用于缺血性卒中及TIA患者,且剔除了基线NIHSS评分及TOAST分型,操作更简单,更适合基层医院推广使用。但其对AF筛查的特异性不高,尚需进一步临床研究证实其价值。目前,只有STAF的诊断效果已在我国卒中人群中得到进一步证实,另外两种评分方法尚未在国内得到验证,因此,三种方法对国内人群缺血性卒中/TIA合并房颤筛查的适用性及效果尚无定论。本研究回顾性分析2012年1月至2012年12月因缺血性卒中或短暂性脑缺血发作于南方医院住院治疗的患者病历资料。在排除了出血性卒中、非急性期入院及未行超声心动图检查的患者后,符合缺血性卒中或短暂脑缺血发作急性期入院的患者共291例,其中非房颤患者255例,房颤患者36例,通过危险因素分析,验证并计算比较LADS评分、STAF评分、ASAS评分等及相关检查检验结果寻找较适合我国人群的房颤筛查评分方法,进一步优化筛查策略,便于以后在高可能性合并AF的隐源性卒中人群中进一步行多次心电图检查或延长心电图检查,优化临床经济-效益成本。研究对象及方法1.研究对象1.1病例来源：本研究回顾性分析2012年1月至2012年12月因缺血性卒中或短暂性脑缺血发作急性期于南方医院住院治疗的患者。1.2纳入标准：(1)符合上述缺血性脑卒中和TIA的诊断标准的；(2)房颤的诊断参照十二导联心电图的临床诊断,部分患者入院常规心电图检查为窦性心律,但24小时动态心电监测或住院期间持续心电监护显示有心房颤动的,也纳入；(3)年龄>18岁；(4)发病时间≤7d。收集所有病人的吸烟、高血压、糖尿病等相关病史,相关实验室检验结果和经胸超声心动图检查指标。1.3排除标准：(1)非急性期入院(发病时间>7d)；(2)因患者及家属拒绝,或其他原因未行经胸超声心动图检查者。1.4分组标准：根据既往史、门诊及住院期间心电图检查将入选的缺血性卒中及短暂性脑缺血发作(TIA)患者分为房颤组和非房颤组。2.研究方法基线临床数据包括性别、年龄、发病距离入院时间、充血性心力衰竭、高血压史、糖尿病史、吸烟史及发病前1年吸烟史,既往卒中/TIA史、高脂血症、心房颤动、抗凝、抗血小板药物治疗史。此外,还记录患者基线NIHSS评分及TOAST分型,包括大动脉粥样化性脑梗死(LAA),小血管闭塞性卒中(SAO),心源性脑栓塞(CE),不明原因的缺血性脑梗死(SUD),以及其他原因所致的缺血性脑梗死(SOD)。实验室检查资料包括血常规、凝血功能、血脂、肾功能、同型半胱氨酸。超声心动图资料包括左房内径(LAD)、左室舒张末内径(LVIDd)、左室收缩末期内径(LVIDs)、左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(FS)。根据病史和临床资料计算：(1)STAF评分；(2)ASAS评分；(3)LADS评分。计算不同评分方法的敏感性、特异性及准确度等指标,验证其有效性。3.数据分析应用SPSS17.0统计软进行分析。采用描述性统计分析、独立样本t检验、x2检验、二分类logistic回归、受试者工作特征曲线(ROC曲线)等统计方法。以P<0.05为统计有显著性差异。结果1.基本临床数据统计1.1一般临床情况：入选的291例患者中,255例无房颤患者,其中缺血性卒中218例,TIA37例；36例房颤患者,其中缺血性卒中33例,TIA3例。男性191例(65.6%),女性100例(34.4%),年龄21-90岁,平均62±13.65岁,入院时距离发病时间2小时-7天,平均49.53±45.3小时。1.2合并其他疾病情况：入选患者中,有吸烟史的105例(36.08%),发病前1年吸烟者99例(34.02%),慢性心力衰竭20例(6.87%),合并高血压的有207例(71.13%),合并糖尿病的90例(30.93%),既往卒中/TIA史的28例(9.62%),高尿酸血症96例(32.99%),高脂血症155例(53.26%),高同型半胱氨酸血症68例(23.37%)。1.3药物治疗：入选非房颤患者中,急诊予以溶栓治疗的12例,行阿司匹林或者波立维单抗治疗的164例,行阿司匹林和波立维双抗治疗的82例,华法林治疗2例,因消化道出血未予抗凝及抗血小板治疗的7例；房颤患者中,急诊予以溶栓治疗的1例,华法林治疗13例,双抗治疗9例,单抗治疗13例,因消化道出血未予抗凝及抗血小板治疗者1例。1.4 TOAST分型：251例缺血性卒中患者按照TOAST分型：大动脉粥样化性脑梗死(LAA)95例(37.85%),小血管闭塞性卒中(SAO)75例(29.88%),心源性脑栓塞(CE)37例(14.74%),不明原因的缺血性脑梗死(SUD)42例(16.73%),其他原因所致的缺血性脑梗死(SOD)2例(0.80%)。2.房颤组和非房颤组一般情况比较：房颤组与非房颤组在发病前1年吸烟的比例(16.7% vs.36.5%,P=0.019)、吸烟史的比例(19.4% vs.38.4%,P=0.026)、高血压的比例(52.8% vs.73.7%,P=0.009),高脂血症的比例(33.3% vs.56.1%,P=0.011),年龄(68.28±13.18 vs.61.12±13.51,P=0.003)、NIHSS(7.22±4.79 vs.3.95±3.10,P<0.001)、左房内径(41.72±8.22 vs.31.62±4.06,P<0.001)、左室收缩末期内径(29.99±7.20 vs.26.67±5.60, P=0.02)、FS(34.83±8.10 vs.38.83±7.54, P=0.007)、EF (63.48±11.08 vs.68.36±10.37, P=0.012)、TG(1.24±0.78 vs. 1.69±1.05,P=0.023)、CHOL (4.64±1.33 vs.5.09±1.16, P=0.046)、血小板(195.71±56.70 vs.227.61±67.92, P=0.008)等方面均有统计学差异。3.房颤发病因素的多因素分析：以房颤为因变量的二分类logistic回归分析显示：年龄(P=0.012, OR=1.053)、NIHSS(P=0.001, OR=1.229)、LAD (P<0.001, OR=1.364)是影响合并有房颤的危险因素。4.三种评分方法在缺血性卒中/TIA患者中对AF预测的能力表明,STAF、LADS、 ASAS三种方法均适用于我国人群(P<0.001),ROC曲线下面积：LADS为0.846,ASAS为0.835,STAF为0.801。根据Pr=eASAS/(1+eASAS)计算出ASAS评分的预测值,得出三种方法对AF预测的效果为：LADS≥4分的敏感性、特异性分别为66.67%、85.10%,准确度为82.82%；Pr(ASAS)≥0.09分的敏感性、特异性分别为86.11%、56.86%,准确度为60.48%；STAF≥5分的敏感性、特异性分别为58.33%、80.78%,准确度为78.01%。综合比较,LADS≥4分的准确度较好。结论1.缺血性卒中/TIA患者合并有房颤的危险因素以年龄、NIHSS、左房内径为著；2.STAF、LADS、ASAS三种方法在缺血性卒中/TIA患者合并房颤的筛查均适用于我国人群。3.三种评分方法中,LADS≥4分对缺血性卒中/TIA患者合并房颤初步筛查的准确度较好,且剔除了基线NIHSS评分及TOAST分型,操作更简单,更适合基层医院推广使用。