研究背景慢性乙型病毒肝炎是严重危害人民健康和生活质量的传染病。它具有强烈的传染性和广泛的流行性,传播途径复杂多样且发病率高。目前,慢性乙肝病毒携带者约占世界人口的百分之二十,每年有超过一百万人死于乙肝病毒感染相关疾病。我国是病毒性乙型肝炎的高发区,我国的慢性乙肝病毒感染者(大约1.2亿)占了全世界感染者(3.5亿)的三分之一以上。西医治疗慢乙肝的方法主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗,其中,抗病毒治疗是最基础的治疗方法。虽然西药抗病毒治疗很关键,但是,病毒的基因突变、频繁出现的耐药性是困厄抗病毒治疗的一大瓶颈。中医以辨证论治、整体调节以及“三因治宜”为特色,以长远疗效可靠、毒副作用小、价格低廉、患者依从性好等为优势,在治疗慢性乙型病毒肝炎的过程中取得了一些成绩,临床疗效得到肯定。临床上,慢性乙型病毒性肝炎属肝病科的疾病,这里的科室分类依据是西医解剖学的疾病模式。在中医对慢性乙型病毒性肝炎的论治过程中,有些专家认为病毒性肝炎的病变部位属于解剖学上的肝,在临床上属于肝病科,所以理所当然肝病当从中医的肝胆论治。而有些专家则持有不同观点,他们认为慢性乙型病毒肝炎实际上属于中医脾胃疾病的范畴,应从脾胃论治。那么慢性乙型病毒肝炎的主要中医病变部位在哪里,应该如何论治?这是我们本文重点探讨的内容。研究目的探讨慢性乙型病毒肝炎的主要中医病变部位。研究方法主要体现在两个方面1理论研究从课题组前期建立的历代医案数据库中提取出现频数较高的病位在肝胆的证候(简称肝胆证候)、病位在脾胃的证候(简称脾胃证候)、病位既在肝胆又在脾胃的证候以及各个证候的常见症状,并对其进行规范。基于十本权威著作,建立中医症状病机数据库。数据库的主要内容包括：证候、症状、症状病机及症状病机知识单元。本文对中医症状病机及知识单元进行了定义。症状病机是某症状及其临床特征之所以辨识为某证候或证候要素的理论解释,它是运用中医理论说明诊断与诊断的依据之间的关系的。原则上,症状病机即理论解释应是合理的、彻底的。由于执行者的学识和临床经验的不同,有可能产生不同的理论解释,但这种解释应该具有直接性,能建立证候要素与症状临床特征的直接关系。症状病机知识单元：在解释某证候要素之所以表现为某症状及其临床特征时,常用到一个或多个单一的知识点,其中的每一个知识点都称为症状病机知识单元,简称症状病机单元。从中医症状病机数据库中分别找出肝胆证候和脾胃证候的常见症状病机,并与慢性乙型病毒肝炎的常见症状病机相比较。2临床研究临床研究的数据来源于传染病重大专项课题采集的888例慢性乙型病毒肝炎有效病例。病例数据通过结构化中医临床诊疗信息采集系统进行采集,不同单位的数据通过抽取-转换-装载系统进行合并和预处理后,导入中医临床数据仓库。从数据仓库中提取纳入本研究的888个病例对应的证候、症状、中药及方剂以及证候诊断为肝胆湿热证病例的症状、中药及方剂。应用频数分析、方剂匹配、复杂网络等研究办法对888例病例的证候、症状、用药规律以及证候诊断为肝胆湿热证的症状和用药规律进行分析。研究结果1理论研究的研究结果(1)肝胆证候出现频数较高的肝胆证候有：肝气郁结证(频次,1100。下同)、肝风内动证(600)、肝火炽盛证(495)、肝阳上亢证(409)、肝血虚证(325)肝阴虚证(235)等。在所有的证候诊断中,辨证为肝胆湿热的病例有100例,少于肝气郁结证、肝风内动证、肝火炽盛证、肝阳上亢证等证候。原文中明确提出肝胆湿热证诊断的医家有：屠金城、刘渡舟、颜正华、祝谌予、陆观虎、赵海仙、周仲瑛、李介鸣、杨甲三、姚树棠、乔玉川、黄寿人、吴一纯、姚贞白、路志正、江泽之、汪渭忠、张千里、原明忠、张孝纯、刘越、叶景华、李斯炽、万友生、郭国兴、程士德、贺永清、胡云镜、何世英、关幼波、张从善、陈国丰、乔仰先、刘惠民、熊济川、邹孟城、王庆林、谢裕东、夏锦堂、蒋士英、黄文东、班秀文、傅灿冰、何承志、黄绳武、王希和、张琪、吴少怀、沈宝藩、赵怀德、张荣显、古铭三、蔡福养、万济舫、钱远铭、李乐园、谷济生、仝示雨、周信有、梁贻俊、傅魁选、张淑亭。除张千里是清代嘉庆、道光间的名医外,余医家均为近现代名医。(2)脾胃证候出现频数较高的脾胃证候有：脾气虚证(1289)、湿热蕴脾证(731)、寒湿困脾证(637)、脾虚气陷证(517)、脾阳虚证(467)、胃热炽盛证(461)。(3)肝胆证候常见症状肝胆证候的常见症状有：头晕(715)、发热(628)、头痛(591)、不寐(480)、胁痛(474)、胸闷(384)、目眩(325)、抽搐(302)、乏力(287)、胁胀(285)。病理变化主要体现在四个方面：一是肝风易动,二是肝阴及肝血易于亏虚,三是肝气易于郁结,四是肝阳易亢。(4)脾胃证候常见症状脾胃证候常见症状有：腹痛(1448)、乏力(1444)、腹胀(1415)、大便稀溏(1342)、食欲不振(1154)、食少(946)、呕吐(940)、恶心(898)、皮肤色黄(896)、神疲(617)。病理变化主要体现在以下几个方面：脾胃虚弱不能运化会出现食少、纳呆、恶心、脘腹胀痛、乏力、便溏、面色萎黄等证；脾虚不能固摄会出现各种出血或内脏下垂的症状；脾虚被湿邪所困则会出现身重、黄疸、大便不爽等症。(5)分别给出肝胆证候和脾胃证候的常见症状病机。2临床研究的研究结果(1)肝胆湿热证占所有证候诊断的百分之七十以上,是慢性乙型病毒肝炎最常见的证候。(2)慢性乙型病毒肝炎与慢性乙型病毒肝炎肝胆湿热证的常见症状和常用中药、常用方剂基本一致。①慢性乙型病毒肝炎的常见症状有乏力(782)、胁痛(627)、小便黄赤(623)、口苦(496)、食少(433)、食欲不振(357)；慢性乙型病毒肝炎肝胆湿热证常见的症状是乏力(582)、小便黄赤(557)、胁痛(520)、口苦(457)、食少(341)、食欲不振(264)。②慢性乙型病毒肝炎的常用中药有茯苓(618)、白术(529)、茵陈(382)、枳壳(361)；慢性乙型病毒肝炎肝胆湿热证常用的中药是茯苓(473)、白术(411)、茵陈(311)、猪苓(309)。③慢性乙型病毒肝炎与慢性乙型病毒肝炎肝胆湿热证的常用方剂相同,都是五苓散、茵陈五苓散、茵陈蒿汤及龙胆泻肝汤。研究结论慢性乙型病毒肝炎的中医病变部位除涉及肝胆外,也多涉及脾胃。论治时重视肝胆的同时亦应重视调理脾胃。主要原因如下：1肝胆证候和脾胃证候常见症状和症状病机慢性乙型病毒肝炎的常见症状和症状病机除与肝胆证候的常见症状和症状病机一致外,有相当部分与脾胃证候一致。2肝和脾的生理功能与中医脾相关的西医组织器官主要是消化系统。西医的肝脏和胆囊消化系统,肝脏是人体内最大的消化腺,而消化腺的主要功能是参与蛋白质、糖、脂肪等食物的消化,这种生理功能,从中医来看,不仅与肝主疏泄而助脾胃运化有关,同时也与脾胃主运化功能有关。3慢性乙型病毒性肝炎常见症状慢性乙型病毒肝炎常见症状有很大一部分是是脾胃功能异常导致的,如：乏力、食少、食欲不振、腹胀等。黄疸和胁痛亦与脾胃有着一定的关系。乏力是慢性乙型病毒性肝炎最常见的症状,它既是肝胆证候的常见症状,又是脾胃证候的常见症状。慢性乙型病毒性肝炎乏力的特点是休息后难以缓解,一般脾胃功能异常引起的乏力休息后难以缓解,肝胆功能异常引起的乏力休息后可以缓解。脾主全身之肌肉,脾主四肢,脾胃为气血化生之源。脾胃功能虚衰,水谷精微化源不足,则气血化生不足。气虚无力发挥其推动作用,血虚无法发挥其濡养作用,四肢百骸失于濡养,人体机能活动下降故乏力。补益气血并非一朝一夕之事,所以,一般脾气虚引起的乏力休息后不能缓解。肝脏是耐受疲劳的源泉,肝脏可以通过自我调节的能力以消除疲劳,故中医肝功能异常引起的乏力是可以通过休息而缓解的。所以,慢性乙型病毒性肝炎所出现的乏力与脾胃关系更为密切。胁痛的发生说明病位在肝胆。病毒性肝炎的胁痛发生部位多在右侧,清代医家张璐认为右胁痛是脾气虚衰导致的,他在《张氏医通·胁痛》曰：“脾主阳气而隶于右胁……饮食劳动之伤,皆足以致痰凝气聚,血蓄成积,虽然痰气亦有流于左胁者,然必与血相持而痛,血积亦有伤于右胁者,然必因脾气衰而致……”。“健脾理气、和胃化湿”是古人对右胁痛论治的重要原则。所以胁痛除与肝胆关系密切外,亦与中医脾胃有关。4慢性乙型病毒性肝炎常用中药从常用中药的归经来看：茯苓、白术、枳壳入脾胃经；柴胡、郁金、虎杖、丹参归肝胆经；茵陈、叶下珠入肝、脾经。从常用中药的功效来看：茯苓可健脾利湿；白术健脾燥湿,缓脾生津；枳壳健脾开胃理气。柴胡可疏肝解郁；郁金疏肝解郁,利胆退黄；虎杖利湿退黄、清热解毒；丹参善于活血凉血,临床常用于肝纤维化的治疗。茵陈善清利脾、胃、肝、胆湿热,是治疗湿热发黄的要药；叶下珠清热解毒,利湿退黄,是民间常用的治疗黄疸、肝炎的药物。综上,从常用中药的归经和功效来看,慢性乙型病毒性肝炎的病变部位主要涉及肝胆和脾胃。在慢性乙型病毒肝炎最常用的前十位中药中,超过半数以上的中药具有利湿的功能。常用方剂五苓散和茵陈五苓散皆有利湿的作用。中医理论认为：湿邪侵袭机体,无论是从外而感,还是由内而生,脾首当其冲,因为脾的生理特性是喜燥恶湿,最易被湿邪所困。脾燥则升,脾体干燥清爽,不被湿邪所困,才能正常发挥其运化和升清功能。“诸湿肿满,皆属于脾”。临床上出现水湿停滞之证,多与脾有关,需从脾论治。反过来,故利湿药物可以通过祛湿的作用而达到健脾的效果。这也说明对慢性乙型病毒性肝炎的论治不能只从肝胆入手,调理脾胃不应忽视。5从肝胆证候来看临床研究的结果表明：肝胆湿热证占所有证候诊断的百分之七十以上,它是慢性乙型病毒肝炎最常见的证候。且慢性乙型病毒性肝炎肝胆湿热证的常见症状和常用中药与肝胆和脾胃皆有密切关系。