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目的:缺血性脑卒中是病因复杂的疾病,血小板的激活和聚集在动脉粥样硬化和脑动脉血栓形成中起着关键作用,因此,抗血小板药物是非心源性脑卒中二级预防的核心治疗措施。氯吡格雷是ADP受体P2Y12的抑制剂,能够与P2Y12受体结合而阻断ADP依赖的血小板聚集通路并抑制血小板的聚集。但氯吡格雷的治疗效应却存在较大变异,部分患者尽管按照指南推荐服用标准剂量的氯吡格雷仍出现治疗失败,造成约6-9%的患者在脑卒中发病一年内再次复发。实验室血小板功能测定发现约20%-50%患者应用氯吡格雷标准剂量或高负荷量治疗后仍然存在血小板的高活性状态（high on-treatment platelet reactivity,HTPR）,而这或与缺血性脑卒中复发存在显著相关性。造成对氯吡格雷低反应性或者治疗后血小板高活性状态的因素是多方面的,包括遗传变异引起编码的细胞色素P450酶系的活性失常继而造成氯吡格雷的药代动力学改变,以及P2Y12基因变异造成的P2Y12受体结构变化而引起的药效学改变,都是最近10年的研究重点。但以CYP2C19失功能变异和P2Y12H2单体型为代表的基因多态性是否能够引起氯吡格雷抗血小板效应的显著差异,或者造成氯吡格雷治疗后HTPR,进而影响脑卒中患者的临床终点,目前还存在较多争议。而且由于各种血小板功能检测方法均存在诸多缺点,对氯吡格雷反应性的定义和检测方式的一致性存在很大差异,使得许多研究间的HTPR出现比率并不一致,关于基因型检测和血小板功能表型检测结果是否能预测缺血性脑卒中患者临床结局也仍未有令人信服的共识。此外,既往研究的对象也多集中在国外高加索人种的急性冠脉综合征和行经皮支架植入术的患者群。因而,本研究通过对我国东北脑血管病高发地区缺血性脑卒中患者群的CYP2C19基因常见失功能变异（*2、*3）和P2Y12 H2单体型的频率分布和携带情况进行检测和比较研究,并依据LTA法血小板功能检测结果评估缺血性脑卒中患者HTPR的发生率,同时随访患者脑卒中发病6个月的临床结局,分析基因型和表型检测结果是否能够引起缺血性脑卒中患者临床结局的差异。方法:1、在中国医科医大附属第一医院和辽宁省金秋医院2个治疗中心,选择住院治疗的首次发病或复发的缺血性脑卒中患者,入组患者的脑卒中亚型限定为TOAST分型标准确定的大动脉型粥样硬化型和小动脉闭塞型,除外心源性脑梗死和其他明确病因的脑梗死,所有患者均为首次服用氯吡格雷,以75mg的标准维持剂量服用至少1周。2、用PCR-RFLP技术对入组患者的CYP2C19*2（rs4244285）、*3（rs4986893）和P2Y12 T744C（rs2046934）位点进行基因型判定,并对其中5%的患者样本送上海生工生物公司进行Sanger法DNA直接测序,以验证PCR-RFLP基因分型结果的准确性。3、依据基因型检测结果判定患者的CYP2C19代谢型（强、中、弱代谢型）和P2Y12单体型（H1或H2单倍体）,分析不同代谢型或单体型对血小板聚集率的影响。4、采用光学比浊检测法测定患者每天服用75mg剂量氯吡格雷一周后的血小板功能,根据当前共识采用5μM ADP诱导的血小板最大聚集率（maximal platelet aggregation rate,MPAR）是否大于46%为标准来界定是否存在HTPR并计算其发生率,并通过单因素分析和二元logistic回归分析判定与HTPR相关的危险因素。4、利用复合终点事件（缺血性脑卒中复发,TIA,心肌梗死、死亡）作为患者的主要临床结局指标,电话或门诊随访患者6个月记录记录临床终点事件,并利用Kaplan-Meier生存曲线分别判定CYP2C19失功能变异和P2Y12 H2单倍体型携带与否的无事件生存差异,以及是否存在HTPR的累计无事件生存差异,利用COX回归分析判定影响临床结局的独立危险因素。结果:1、2个中心最终共131名患者完成所有基因型检测,血小板功能测定和6个月临床随访。纳入研究的患者中,TOSAT分型定义的大动脉粥样硬化型79例,小动脉闭塞型52例,其中男性患者83名,占比63.4%。入组患者的平均年龄是61.4±10.9岁,较多患者合并有高血压和糖尿病,比例分别是66.4%和42.7%。2、根据PCR-RFLP技术和DNA直接测序技术确认的基因分型结果,CYP2C19*1/*1（G/G）纯合子90例（68.7%）,*1/*2（G/A）杂合子35例（26.7%）,*2/*2（A/A）纯合子为6例（4.6%）。对CYP2C19*3基因分型结果为*1/*1（G/G）型115例（87.8%）,*1/*3（G/A）杂合型为16例（12.2%）,*3/*3（A/A）型纯合子0例。P2Y12基因型分布为:H1/H1（T/T）型纯合子为89个（67.9%）,H1/H2（C/T）型杂合子为33个（25.2%）,H2/H2（C/C）型为9个（6.9）,所有SNP位点的基因频率分布均符合Hardy-Weinberg平衡。3、LTA法测定的5μmol/L ADP诱导的血小板最大聚集率MPAR结果变异区间较大,最大值81%,最小值11%,中位数为45%（IQR,34–59%）。根据患者5μmol/L ADP诱导的最大血小板聚集大于46%为HTPR的定义分组,HTPR组为63人,发生率为48.1%。4、未携带CYP2C19*2或*3失功能等位基因的强代谢型（extensive metabolizer,EM）组与携带1个失功能变异的中间代谢型（intermediate metabolizer,IM）组和携带2个失功能变异的弱代谢型（poor metabolizer,PM）组之间比较,EM组的MPAR明显低于IM组和PM组,且差异均具有统计学意义（p<0.05和p<0.01）,P2Y12 H1/H1与携带1个或2个H2单体型的血小板聚集率差异没有显著性（p=0.55）。5、HTPR组和non-HTPR组的CYP2C19失功能等位基因携带频率不同,二元logistic回归分析发现携带CYP2C19*2或*3失功能等位基因是HTPR发生的独立危险因素（OR,5.81;95%CI,2.54-13.28;P<0.001）,而P2Y12 H2单倍体不是发生HTPR的危险因素（p=0.10）。6、HTPR组发生主要终点事件（缺血性脑卒中复发、TIA、心肌梗死、死亡）的风险显著高于non-HTPR组（p=0.04）,而是否携带CYP2C19*2/*3失功能等位基因或P2Y12 H2单体型,其复合终点事件的发生率均没有显著差异（p=0.26,p=0.18）。COX回归分析提示HTPR是发生缺血复合终点事件的独立危险因素（HR,3.1;95%CI,1.07-8.99;p=0.04）。结论:1、我国东北缺血性脑卒中患者群当中HTPR普遍存在,基于LTA法检测结果,HTPR发生率>48%。2、携带CYP2C19*2或*3失功能等位基因是发生HTPR的独立危险因素,P2Y12 H2单体型与HTPR无显著相关性。3、CYP2C19*2或*3失功能变异和P2Y12 H2单体型等基因型与缺血性脑卒中患者的临床结局无关。4、血小板功能表型HTPR是发生缺血性脑卒中复发等复合终点事件的独立危险因素。