目的直肠内脱垂和盆底痉挛是出口梗阻性便秘中最常见的类型,两者的病理生理变化尚不完全清楚,临床治疗效果均欠佳。本研究旨在通过研究直肠内脱垂和盆底痉挛的肛直肠动力学变化,进一步探讨直肠内脱垂和盆底痉挛的病理生理变化,以指导临床制定合适的治疗方案。方法一、试验对象及分组在第三军医大学大坪医院门诊就诊病人中连续抽取有排便功能障碍症状并经排粪造影诊断的直肠内脱垂和盆底痉挛各32例,直肠内脱垂中直肠粘膜脱垂22例、直肠全层套叠10例。同时取同期无排便障碍症状、肛直肠器质性病变的志愿者18例作对照组。检查前均取得受检者知情同意。二、检测指标分别用Medtronic Keypoint Polygraf消化道压力检测仪、Medtronic Keypoint KP肌电图仪和排粪造影片测量下列指标。1.肛门括约肌功能包括肛管静息压、肛管收缩压和肛管咳嗽压。2.直肠感觉功能包括引起直肠初始感觉、初始便意感觉和最大耐受感觉的容积。3.直肠肛门抑制反射能否引出直肠肛门抑制反射及引出直肠肛门抑制反射的直肠阈值容积。4.会阴下降用直接法和排粪造影法测量摒便时会阴下降。5.耻骨直肠肌肌电和肛直肠角用同心针电极测量耻骨直肠肌静息相、摒便相和缩肛相的干扰相分析肌电转折数和平均振幅;在排粪造影片上测量直肠内脱垂和盆底痉挛静息相和摒便相肛直肠角。6.直肠排空功能60ml气囊逼出试验;用模拟排便法测量直肠排空率。测量摒便时直肠压和肛管压。结果一、肛门括约肌功能直肠内脱垂的肛管静息压、肛管收缩压和肛管咳嗽压均较对照组低,且直肠全层套叠肛管静息压低于直肠粘膜脱垂;盆底痉挛肛管静息压较对照组高(均为P＜0.01)。二、直肠感觉功能直肠内脱垂和盆底痉挛的直肠初始感觉容积和初始便意感觉容积均较对照组高,直肠最大耐受容积较对照组低(P＜0.01或P＜0.05)。三、直肠肛门抑制反射所有受试者均能够引出直肠肛门抑制反射。直肠内脱垂的直肠肛门抑制反射阈值容积无变化(P＞0.05);盆底痉挛的直肠肛门抑制反射阈值容积较对照组增加(P＜0.01),且与盆底痉挛直肠初始感觉容积呈正的直线相关(r=0.670,P＜0.01),直线回归方程为y=4.570+0.461x。四、会阴下降直接法测量结果与排粪造影法测量结果无统计学差异。直肠内脱垂摒便时会阴下降幅度大于对照组,且直肠全层套叠摒便时会阴下降幅度大于直肠粘膜脱垂(P＜0.01);盆底痉挛摒便时会阴下降幅度低于对照组(P＜0.01)。五、耻骨直肠肌肌电和肛直肠角1.耻骨直肠肌肌电耻骨直肠肌摒便相转折数对照组和直肠全层套叠低于静息相,盆底痉挛高于静息相(P＜0.01或P＜0.05)。2.肛直肠角摒便相肛直肠角直肠内脱垂较静息相增大,盆底痉挛较静息相缩小(P＜0.01)。六、直肠排空功能1.直肠排空直肠内脱垂直肠排空低于对照组(P＜0.01),其中直肠全层套叠直肠排空降低明显(P＜0.01),直肠粘膜脱垂直肠排空无降低(P＞0.05)。盆底痉挛直肠排空较对照组低(P＜0.01)。2.直肠排空时直肠、肛管压力对照组和直肠内脱垂摒便时直肠压高于肛管压;盆底痉挛摒便时直肠压低于肛管压(P＜0.01)。结论1.直肠内脱垂存在盆底松弛性改变,且直肠全层套叠较直肠粘膜脱垂严重,包括肛管压力下降和会阴下降幅度增加;盆底痉挛存在盆底痉挛性改变,包括肛管静息压增加、直肠肛门抑制反射异常、会阴下降幅度降低和摒便时直肠压低于肛管压。2.直肠内脱垂和盆底痉挛均存在直肠感觉功能下降。3.直肠粘膜脱垂无直肠排空功能下降,直肠全层套叠和盆底痉挛有直肠排空功能下降。通过本课题研究,我们认为直肠内脱垂存在盆底松弛性改变和直肠感觉障碍,且直肠全层套叠盆底松弛较直肠粘膜脱垂严重,直肠全层套叠有直肠排空功能下降,直肠粘膜脱垂无直肠排空功能下降;盆底痉挛存在盆底痉挛性改变和直肠感觉障碍,有直肠排空功能下降。