研究背景痛风(Gout)是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎,临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎,并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等,严重者可出现关节致残、肾功能不全。我国2008年统计结果显示痛风的发病率达1.14%。目前研究表明：痛风的危险因素包括性别、年龄、高嘌呤饮食、饮酒、肥胖、痛风家族史、高血压及糖尿病、高甘油三酯血症、用药史等。痛风多见于40岁以上中老年人,女性痛风多发生在绝经后,痛风的患病率随年龄的增加而升高,且近年来其发病有年轻化的趋势。过多食用富含嘌呤的食物会增加痛风的易感性,高嘌呤食物包括海鲜、动物内脏,尤其是脑、肝、心等。酗酒亦是促进痛风发病的重要因素,长期饮用威士忌类含铅的酒或使用铅制作的酒容器,亦可使痛风发病的危险性增加,金属铅可明显抑制尿酸排泄。同时也有调查资料显示,啤酒的摄人与血尿酸水平呈正相关。50%～70%以上的痛风患者超重或肥胖,2/3以上伴有高脂血症,血清尿酸值与肥胖度呈显著正相关,甚至在青春期早期可以用作肥胖相关性指标之一。此外长期高血压可以导致肾小球动脉硬化,肾小管因缺氧导致乳酸生成增加,而乳酸对尿酸的排泄有竞争性抑制作用,使尿酸排出减少,造成尿酸潴留而引起高尿酸血症。嘌呤代谢增强及尿酸的生成增加是糖尿病的特点,糖尿病病变累及肾输入和输出小动脉造成血管变窄甚至闭塞,以致肾脏对尿酸的清除率下降,是糖尿病并发高尿酸血症的原因之一。因此,痛风与糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖存在密切的关系,已成为识别代谢综合征的早期标志。中医认为痛风形成的主要原因是先天禀赋不足,痛风多发于形体肥胖者,肥胖多由于脾虚失运化,且嗜食膏粱厚味,而致代谢失常,聚湿生痰,阻碍气血运行,代谢产物蓄积,流注关节而发病,或年老脾肾功能失调,脾失健运,肾气不化,清浊失司,湿浊内生,蕴久化热生痰,瘀阻经脉,酿生浊毒而变生百病。因此,痛风以热毒、湿浊、痰凝、血瘀为标,脾肾亏虚为本,且以内湿为主要病理因素。依据《中药新药临床研究指导原则》中治疗痛风的临床研究指导原则,痛风的中医证型分为风湿蕴热证、痰瘀痹阻证、久痹正虚证。文献报道利用健脾利湿、活血化瘀、升清降浊的中药,在治疗痛风方面取得了良好的疗效。然而中药治疗痛风疗效评价的主要依据是患者临床症状改善程度,缺乏客观量化的评价指标。因此,本研究结合痛风患者的生化指标,分析痛风危险因素与中医证型的潜在相关性,为中医治疗痛风疗效评价方法提供新的切入点。中医体质是指人体的素禀之质,即是指个体生命过程中,在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理机能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质,是制约和影响疾病发生发展变化的基本因素之一,并与疾病的发展过程、预后密切相关。人体从感邪、发病、形成证候,都离不开体质因素的作用。容易感受何种外邪,感邪以后发生何种类型和何种性质的疾病,在很大程度上也取决于体质。不同的病因作用于相同类型的体质,可出现相同的证候；相同的病因作用于不同类型的体质可能出现不同的证候。王琦总结前人对中医体质的分类,将中医体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质等9种基本类型,并在九分法的基础上编制了中医体质量表,该量表的编制能够在一定程度上对人群以及个体的体质进行量化评价,是体质分类研究的一个标准化工具和方法。由于痛风发病与人体不同状态特点相结合可以演化出具有多种不同个体特点的表现,在治疗上对不同病程、症状、偏重、或实或虚等个体特点应具有针对性。目前就痛风的体质类型研究多集中在痰湿质、湿热质及瘀血质,但尚未结合中医证型进行研究,因此,本研究结合痛风危险因素,探讨痛风体质类型与中医证型的内在联系,为更好的进行个体化辨证施治提供理论依据。研究目的1.对纳入的126例痛风患者进行中医证型分型,探讨痛风危险因素与中医证型的关系。2.分析126例患者的中医体质类型分布,探讨体质类型与中医证型的关系。方法1研究对象2009-1至2010-12于南方医科大学附属南方医院门诊及住院部的痛风患者126例,符合《临床诊疗指南·风湿病分册》中对原发性痛风的诊断标准,且既往发作符合1977年ACR痛风诊断标准。126例痛风患者中119例为男性,女性7例,年龄29-70岁,平均年龄51.41岁(51.41±11.59),病程2-20年,平均病程7.12年(7.12±3.34)。另选来自南方医院体检中心的42例健康人群作为对照组,对照组人群无痛风家族史,且在生活习惯、职业方面与痛风组无差异。对照组中男性40例,女性2例,年龄37～69岁,平均年龄50.12岁(50.12±8.06),痛风组与对照组在性别、年龄比较均无差异(x2=4.222,P=0.239)。2研究方法2.1中医体质类型判定：采用王琦《中医体质分类与判定》,回答其标准中的全部问题,每一问题按5级评分,计算原始分及转化分,根据此标准及文献报道,将痛风患者体质类型分为：痰湿质、湿热质、瘀血质、其他质,将对照组体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质等9种类型。2.2中医辨证分型：依据《中药新药临床研究指导原则》中治疗痛风的临床研究指导原则,将纳入患者分为3个证型组：风湿蕴热证组、痰瘀痹阻证组、久痹正虚证组。2.3观察指标：①记录纳入痛风患者年龄、病程、体重指数(BMI)、合并症,生化指标：血尿酸(sUA)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖(FBG),通过痛风组与对照组比较,观察痛风危险因素与中医证型的关系。②判定痛风组及对照组的体质类型,对痛风组体质类型与中医证型进行相关性分析。3统计学处理所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计,计数资料以百分率和构成比进行描述,采用卡方检验比较组间差异；两样本均数比较采用独立样本t检验；计量资料以均数±标准差,多组计量资料比较前进行方差齐性检验,若符合方差齐性,采用Oneway-ANOVA分析,并以LSD法行多重比较,检验水准α=0.05；若方差不齐性,采用Welch近似检验,P<0.05差异具有统计学意义。结果1.痛风危险因素与中医证型的相关研究1.1纳入痛风患者的临床特点126例患者中119例为男性,女性7例,男女比例17：1,年龄29～70岁,平均年龄51.41岁(51.41±11.59),病程2-20年,平均病程7.12年(7.12±43.34)。18例患者有家族史,急性痛风发作的主要诱发因素为大量饮酒、高嘌呤饮食。80%患者的首发关节是第一跖趾关节,其次是踝、膝关节,很少累及其他关节,其中有20例伴有痛风石。1.2纳入痛风患者年龄段、体重指数(BMI)的分布情况纳入痛风患者的年龄多集中在40岁以上阶段,三个年龄段患者的BMI水平比较存在差异,且具有统计学意义(F=3.738,P=0.030)。40～59岁年龄段患者的BMI水平最高,与其他两个年龄段有显著性差异(P分别为0.012、0.044),<40岁与≥60岁两年龄段在BMI水平比较无显著性差异(P=0.445)。1.3纳入患者的中医证型分布风湿蕴热证27例(21.4%),痰瘀痹阻证57例(45.3%),久痹正虚证42例(33.3%)。在三个证型中,痰瘀痹阻证所占比例最多,风湿蕴热证所占患者最少。1.4痛风患者职业、饮食习惯与中医证型的关系职业在中医证型间有明显差异(F=26.167,P=0.000),纳入的126例痛风患者中,以脑力劳动患者居多,占60例,占47.7%,主要分布在痰瘀痹阻证型。半数以上的患者有嗜食高嘌呤食物或饮酒的生活习惯,但饮食因素在三证型间无明显差异(F=0.061,P=0.970)。1.5痛风组各年龄段与中医证型的关系年龄在中医证型间有显著性差异(x2=42.049,P=0.000),风湿蕴热证型患者年龄多集中在小于40岁阶段,占18例；痰瘀痹阻证型患者的年龄以40～59岁段居多,占45例；久痹正虚证型患者年龄多集中在60岁以上,占29例。1.6痛风组各中医证型中患者合并症情况纳入患者的合并症包括高脂血症、高血压病、2型糖尿病、脂肪肝及超重或肥胖在中医证型间无显著性差异(x2=1.755,P=0.416)。高脂血症患者占比例最高达68.3%,其次是超重或肥胖患者,占60.3%,高血压病、2型糖尿病、脂肪肝比例分别为42.9%和40.5%、33.3%。1.7痛风组与对照组年龄及BMI的比较痛风组患者的年龄与对照组比较无差异(t=0.795,P=0.428),痛风组的BMI水平明显高于对照组,差异具有统计学意义(t=11.747,P=0.000)。1.8痛风组与对照组生化指标的比较痛风组在sUA、TG水平上明显高于对照组,差异具有统计学意义(t分别为11.148、13.155,P分别为0.000、0.000)；痛风组在Cr、TC、HDL、LDL、FBG水平上与对照组无差异(t分别为-0.396、1.362、-0.318、-0.232、1.258,P分别为0.693、0.176、0.751、0.817、0.210)。1.9痛风三个证型间年龄、病程、BMI总体比较年龄、病程、BMI在三种证型间整体比较具有差异(F分别为28.330、75.230、4.058,P分别为0.000、0.000、0.022)。与风湿蕴热证比较,年龄在痰瘀痹阻证与久痹正虚证证型间均具有差异(P分别为0.000、0.000)；与痰瘀痹阻证比较,年龄在风湿蕴热证与久痹正虚证证型间差异(P分别为0.000、0.000)；与风湿蕴热证比较,病程在痰瘀痹阻证与久痹正虚证证型间均具有差异(P分别为0.000、0.000)；与痰瘀痹阻证比较,病程在风湿蕴热证与久痹正虚证证型间差异(P分别为0.000、0.000),风湿蕴热证的患者年龄最小、病程最短,久痹正虚证患者年龄最大、病程最长。与痰瘀痹阻证比较,BMI在风湿蕴热证与久痹正虚证证型间差异(P分别为0.035、0.017),且痰瘀痹阻证的BMI水平最高。1.10痛风三个证型间生化指标的总体比较sUA、TG在痛风三证型间的总体比较具有差异(F分别为3.274、4.271,P分别为0.044、0.018),痰瘀痹阻证的sUA、TG水平明显高于其他两证型。与痰瘀痹阻证比较,sUA在风湿蕴热证与久痹正虚证证型间差异(P分别为0.034、0.035),TG在风湿蕴热证与久痹正虚证证型间差异(P分别为0.007、0.049),风湿蕴热证与久痹正虚证间在sUA、TG水平上比较无明显差异(P分别为0.780、0.336)。Cr、TC、HDL、LDL、FBG在三证型间的总体比较上无明显差异(F分别为0.379、1.972、1.523、1.072、1.144,P分别为0.686、0.144、0.222、0.346、0.322)。2.体质类型与中医证型的相关研究2.1体质类型分析126例痛风患者中痰湿质42例(33.3%),湿热质36例(28.6%),瘀血质27例(21.4%),其他体质人数较少,合并为一类,其他体质21例(16.7%),纳入痛风患者以痰湿质、湿热质、瘀血质居多。对照组42例的体质类型分布为平和质28例,痰湿质4例,湿热质、瘀血质、阳虚质、气虚质各2例,阴虚质、气郁质各1例。2.2痛风患者性别、职业及BMI与体质类型的关系性别、职业在体质类型间的分布无显著性差异(x2分别为2.651、2.436,P分别为0.449、0.487)BMI在体质类型的总体比较存在显著性差异(F=4.188,P=0.009)。与痰湿质比较,BMI在湿热质、瘀血质及其他质的存在差异(P分别为0.002、0.017、0.040),痰湿质患者的BMI明显高于湿热质、瘀血质及其他质,而湿热质、瘀血质及其他质间BMI水平无明显差异(P分别为0.587、0.511、0.885)2.3痛风患者合并症与体质类型的分布情况纳入患者的合并症包括高脂血症、高血压病、2型糖尿病、脂肪肝、超重或肥胖在在体质类型间无显著性差异(x2=1.482,P=0.686)。高脂血症、高血压病、2型糖尿病、脂肪肝、超重或肥胖患者在痰湿质中占比例最高,分别为39.6%、44.4%、39.2%、47.7%、40.8%。2.4痛风患者各体质类型患者生化指标的比较sUA、TG在痛风三种主要体质类型间的总体比较具有差异(F分别为4.409、5.192,P分别为0.016、0.008),痰湿质的sUA、TG水平高于其他两种体质类型。与痰湿质比较,sUA在湿热质与瘀血质间有差异(P分别为0.012、0.010),TG在湿热质间存在差异(P=0.011),在瘀血质间无差异(P=0.834)。湿热质与瘀血质在sUA水平上比较无明显差异(P=0.787)。Cr, TC、HDL、LDL、FBG在三种体质类型上的总体比较上无明显差异(F分别为0.739、0.885、1.279、0.691、1.077,P分别为0.480、0.416、0.283、0.503、0.346)。2.5痛风患者体质类型与中医证型的分布情况纳入的126例痛风患者中,体质类型在三种证型间的分布具有差异(x2=13.645,P=0.001),痰湿质、湿热质主要分布在痰瘀痹阻证型,风湿蕴热证中患者体质类型不集中于单一体质,瘀血质主要分布在久痹正虚证。结论1.中药在健脾利湿、活血化瘀原则指导下治疗痛风具有明显疗效已得到证实,同时本研究发现痛风患者以痰瘀痹阻证型最多,可能是痛风最常见证型,且BMI、TG水平在痰瘀痹阻证型中明显高于其他2型,有望成为中医治疗痛风疗效评价的客观量化指标。2.痛风患者的体质类型主要集中在痰湿质、湿热质和瘀血质,对照组体质类型主要为平和质,可能提示痰湿质、湿热质和瘀血质是痛风的易感体质类型,为实现中医未病先防提供理论依据。此外,痰湿质、湿热质主要分布在痰瘀痹阻证型,瘀血质主要分布在久痹正虚证,且痰湿质患者的BMI、sUA及TG水平明显高于其他体质,提示痰湿质常伴有痰浊证候,为辅助中医辨证、实施个体化治疗奠定基础。