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目的探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的不同手术方式,比较其预后、手术并发症、动脉瘤残留、复发率,并对影响疗效的各种因素进行分析。方法 回顾性分析广西医科大学一附院神经外科2008年1月至2013年12月间的蛛网膜下腔出血434例。据手术方式分为动脉瘤瘤颈夹闭组(178例)和血管内栓塞治疗组(256例)。分析其Hunt-Hess分级、Fisher分级、动脉瘤的大小、部位、瘤颈特征、血管痉挛情况、手术并发症、动脉瘤闭塞程度、去骨瓣减压率、脑积水发生率、出院时临床评估、影像学和临床随访结果等。对可能影响动脉瘤夹闭及栓塞效果的因素进行多因素分析。结果 本研究中出院时开颅夹闭组预后良好124例(69.66%),预后不良54例(30.33%),死亡7例(3.93%)；术后发生脑积水45例(25.28%)。动脉瘤残留10例(5.61%),术后再出血1例(0.74%),3例动脉瘤复发(2.22%)。介入栓塞组临床评估良好180例(70.31%),预后不良76例(29.69%),死亡8例(3.13%)；非致密栓塞47例(18.35%),术后发生脑积水79例(30.85%)；术后再出血10例(7.52%),动脉瘤复发42例(31.57%)。开颅夹闭组与介入栓塞组预后GOS无差别(P=0.884)。Hunt-Hess分级对患者GOS预后有显著影响(P=0.000)。手术夹闭组术后再出血、动脉瘤残留、动脉瘤复发及脑积水发生率均较介入栓塞组低。两组共行去骨瓣减压44例,GOS组间、Hunt-Hess分级组间、Fisher分级组间行去骨瓣减压率差别有统计学意义。本研究中行开颅夹闭术后造影或CTA显示：达到完全夹闭程度的动脉瘤168枚(94.38%),手术夹闭组术后3-6个月共随访到135例,术后动脉瘤残留10例中有1例再出血(死亡),3例动脉瘤复发。单因素分析脑萎缩(P=0.899),动脉瘤的大小(P=0.156),动脉瘤部位(P=0.210),瘤颈特征(P=0.971),瘤颈穿支血管(P=0.232),颅内动脉粥样硬化(P=0.990),术中破裂(P=0.729),使用多枚永久动脉瘤夹(P=0.577)不是动脉瘤夹闭效果的影响因素。多因素分析显示Fisher分级(P=0.0091)、脑脊液引流(P=0.0103)、术中临时阻断技术(P<0.0001),术中荧光造影(P=0.0363)是颅内动脉瘤达到完全夹闭的独立影响因素。介入栓塞组术后即刻造影达致密栓塞的动脉瘤217枚(82.19%),非致密栓塞47枚(17.8%)。术后3-6个月随访到133例,其中致密栓塞86例中动脉瘤复发3例,无再出血病例。非致密栓塞47例全部获得随访,动脉瘤复发39例,8例进一步血栓形成,术后再出血10例(7.52%)。单因素分析动脉瘤部位(P=0.114),血管痉挛(P=0.283),术中动脉瘤破裂(P=0.664),瘤颈特征(P=0.835),Hunt-Hess分级(P=0.106)不是动脉瘤致密栓塞的影响因素。多因素分析结果显示小型动脉瘤(P<0.001)、囊性动脉瘤(P=0.0003)、支架辅助栓塞(P=0.0046)是颅内动脉瘤致密栓塞的独立影响因素。结论1.两种治疗方式均有效的治疗颅内动脉瘤。两组间GOS预后比较无统计学差别,对所有的临床和形态学因素均应考虑,针对患者个性化治疗。2.手术夹闭组术后再出血、瘤颈残留、动脉瘤再通及脑积水发生率均较介入栓塞组低。3.在Hunt-Hess I-III级患者中,GOS预后均较好,在Hunt-HessIV-V级患者中GOS预后均较差。Hunt-Hess高分级常合并Fisher高分级,合并脑内较大血肿(幕上血肿≧30ml,幕下血肿≧10m1)时,需行去骨瓣加压或结合脑脊液外引流。4.患者脑萎缩、颅内动脉粥样硬化、动脉瘤大小、动脉瘤位置、瘤颈特征、瘤颈有无穿支、术中破裂与动脉瘤夹闭效果无直接影响；Fisher分级、脑脊液引流、术中临时阻断技术、术中荧光造影是颅内动脉瘤达到完全夹闭的独立影响因素。清除血肿、通畅脑脊液引流、术中临时阻断技术及荧光造影有利于动脉瘤完全夹闭。5.动脉瘤位置、瘤颈特征、血管痉挛、术中破裂、Hunt-Hess分级与动脉瘤栓塞程度无关；动脉瘤形态、动脉瘤大小以及栓塞治疗方式是动脉瘤致密栓塞的独立影响因素。囊性动脉瘤、小型动脉瘤、支架辅助栓塞有助于达到动脉瘤的致密栓塞。