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目的:探讨根据孕中期母体血清学筛查后的风险结果,选择不同的进一步产前筛查方案后比较其对胎儿染色体异常的检出效率,指导临床选择经济、简便、检出率高、漏诊率低、假阳性率低的筛查方案。方法:应用时间分辨免疫荧光法对24986例孕15～20+6w的孕妇进行母体血清学二联筛查法检测母体内游离β-人绒毛膜促性腺激素(free-β HCG)及甲胎蛋白(AFP)的浓度,结合孕妇年龄、孕周、体重、既往妊娠史、有无糖尿病、吸烟等因素,运用Lifecycle3.2软件自动计算DS、ES的风险值。根据风险值将人群分为高风险组(A组)及临界风险组(B组),再根据后续检查方案的不同,将高风险组(A组)再分为血清学筛查高风险直接进行羊水穿刺组(A1组)及血清学筛查高风险进行NIPT组(A2组);将临界风险组(B组)根据后续检查方案的不同分为血清学筛查临界风险进行超声软指标筛查组(B1组)及血清学筛查临界风险进行NIPT组(B2组)。并对各组妊娠结局进行随访后比较分析各组筛查方案的阳性率、灵敏度、特异度以及卫生经济学评价等方面,了解不同的产筛方案对胎儿常见染色体异常检出效率的影响。结果:①24986例孕妇经孕中期母体血清学二联筛查后检出高风险A组1558例,阳性率6.2%,临界风险B组3123例,阳性率12.5%,低风险20305例。高风险组直接进行羊水穿刺(A1组)390例,拒绝羊水穿刺选择NIPT(A2组)1001例,拒绝进一步检查及失访167例;临界风险B组选择软指标筛查(B1组)1479例,选择NIPT(B2组)901例,拒绝检查及失访743例。②A1组390例直接经羊水穿刺确诊DS 1例,ES 2例,其他染色体异常14例;A2组1001例检出NIPT高风险24例,经羊水穿刺确诊DS 9例,ES 2例,其他染色体异常6例,A2组中NIPT低风险出生后确 诊 1 例 ES 及 1 例 6 号 染色体 小 片 段 缺 失(arr[hg19]6p12.2(21,816,542-22,431,031)x1)。血清学筛查高风险 A1 组、A2 组筛查方案对胎儿染色体异常的检出率分别为100%、89%,χ2=6.74,p=0.01,差异有统计学意义。③B1组检出软指标阳性60例,其中12例接受羊水穿刺术,确诊DS 2例,其他染色体异常2例。软指标阴性中出生后确诊DS 2例;B2组检出NIPT高风险15例,均接受羊水穿刺术,确诊DS 1例,ES 1例,其他染色体异常2例。B1、B2筛查方案对血清学筛查临界风险者胎儿染色体异常的检出率分别为100%、60%,特异度分别为96%、98.6%,差异有统计学意义。④仅管理血清学筛查高风险人群,即A组筛查方案,指导高风险A组行产前诊断,临界风险B组定期产检,可检出目标疾病14例(DS 10例,ES 4例),其他染色体异常20例,;若联合管理高风险及临界风险人群,即A+B组筛查方案,增加指导临界风险B组联合超声软指标筛查或NIPT,共检出目标疾病18例(DS 13例,ES 5例),其他染色体异常25例,A组方案及A+B组筛查方案对目标疾病的检出率分别为63.6%、81.8%。两种方案检出率比较,χ2=11.76,P<0.001,差异有统计学意义。⑤采用ROC曲线在满足假阳性率<0.08的条件下,选择DS的风险截断值为1/404作为灵敏度最高的截断值,此时灵敏度为0.7647,假阳性率为0.0743。⑥从卫生经济学评价方面看,A1组、A2组、B1组、B2组诊断1例染色体异常的费用分别为209,530元、201,303元、459,323元、998,417元,A2方案组花费最少,B2方案组花费最多。结论:①产前筛查是指导产前诊断的重要手段,联合筛查方案优于单一筛查方案。②NIPT是目前对于常染色体非整倍体筛查最敏感的筛查技术,但仍然存在假阴性率及假阳性率(尽管非常低),要重视NIPT的局限性问题,所以,NIPT不能代替产前诊断做为最终的诊断结果。在NIPT检测费用高昂的情况下不建议作为一线筛查手段,只有NIPT的价格下降,才能在临床上得到更广泛的运用,同时,随着测序技术的不断发展,NIPT的价格下降也是必然的趋势,当成本-效益最大化时可作为一线筛查手段。③在二联血清学筛查中,当满足假阳性率小于8%的情况下,可选取DS高风险的截断值为1/404,以获得最高的检出率。④结合各筛查方案的检出效率及卫生经济学评价,当血清学筛查结果为高风险时,首选A1方案进行羊水穿刺,在孕妇对产前筛查及诊断技术充分知情的情况下可选择A2方案,能有效的减少由于介入性手术所致的流产、减少高危孕妇及其家属的焦虑及提高产前诊断率;当血清学筛查结果为临界风险时,推荐B2方案,选择NIPT能获得更有效的检出率,在经济落后地区,NIPT受经济限制的情况下应积极推广B1方案作为补充。